Anodální tDCS u chronické migrény s nadužíváním léků

Studie byla randomizovaná, dvojitě zaslepená, kontrolovaná studie zaměřená na hodnocení účinnosti pěti denních sezení anodického t-DCS jako doplněk ke standardizovanému nemocničnímu detoxifikačnímu protokolu u pacientů trpících CM+MOH.

Mezi pacienty navštěvujícími ambulanci IRCCS Mondino Foundation bylo zařazeno 20 pacientů. Všechny subjekty podstoupily screeningovou návštěvu u lékaře z Centra pro vědu o bolesti hlavy v Mondino Institute. Během screeningové návštěvy bylo provedeno kompletní neurologické a celkové vyšetření a byla revidována kritéria pro zařazení/vyloučení. Pacienti splňující kritéria byli zařazeni do základního období pozorování po dobu jednoho měsíce po adekvátním tréninku k monitorování a zaznamenávání dnů migrény a bolesti hlavy, typu a množství akutních léků a dnů akutního příjmu léků do ad hoc deníku. Na konci období základního pozorování, pokud byla kritéria pro zařazení/vyloučení stále splněna, byli pacienti randomizováni do dvojitě zaslepené fáze studie (TO). Za tímto účelem byli pacienti v pondělí hospitalizováni v nadaci IRCCS Mondino kvůli 7dennímu detoxifikačnímu protokolu, který zahrnoval: akutní vysazení nadužívaného léku a e.v. léčba izotonickým 0,9% NaCl fyziologickým roztokem 500 ml + kyanokobalamin 2500 mcg + kyselina listová 0,70 mg + nikotinamid 12 mg + kyselina askorbová 150 mg + glutathion sodný 600 mg + delorazepam 0,5 mg podávaný b.i.d.

V den přijetí do nemocnice (T0), před první infuzí, byli pacienti testováni s kompletní sadou klinických škál a dokončili základní záznam EEG. Po těchto postupech byli pacienti randomizováni (1:1) do dvou různých léčebných skupin: „tDCS skupina" nebo „sham skupina" a dostávali 1 denní sezení tDCS/sham stimulace po dobu 5 následujících dnů (viz níže).

V den 5 (T1) pacienti podstoupili následný záznam EEG, podání klinických škál pro ospalost a funkce pozornosti, vyhodnocení nežádoucích účinků.

7. den byli pacienti propuštěni z nemocnice s předepsáním preventivních léků nebo bez nich (na základě úsudku lékaře) a po 1 měsíci (T2) a 6 měsících (T3) se vrátili na kontrolní návštěvu. Další EEG záznam byl získán v T2.

Pacienti pokračovali v zaznamenávání charakteristik bolesti hlavy do deníku bolesti po celou dobu pozorování studie.

Protokol studie byl schválen místní etickou komisí a všichni účastníci poskytli písemný informovaný souhlas.

Transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS) byla provedena technikem, který se jinak nepodílel na léčbě pacientů. Vedoucí lékař byl spíše slepý k typu stimulace.

Technik použil specifický bateriový stimulátor stejnosměrného proudu (Newronika HDCstim, Newronika s.r.l.). Proud byl přenášen schváleným párem povrchových houbových elektrod napuštěných fyziologickým roztokem (anoda 3x3 cm a katoda 6x4 cm).

Všichni účastníci absolvovali denní stimulační sezení po dobu 5 po sobě jdoucích dnů (pondělí až pátek). Pro stimulaci byla anoda umístěna nad primární motorickou kůru (M1), identifikována pomocí systému International 10-20 pro C3 (levá M1) nebo C4 (pravá M1), a katoda byla umístěna nad kontralaterální supraorbitální oblast (bezprostředně pod pozice Fp systému 10-20). Podle údajů z literatury byla u pacientů s přísnou nebo převládající (>70 % ataků) jednostrannou bolestí hlavy stimulována kontralaterální hemisféra, místo toho u pacientů s bilaterální nebo posunující se bolestí hlavy byla konvenčně stimulována dominantní hemisféra.

Pacienti randomizovaní do skupiny tDCS byli léčeni následujícími parametry: trvání stimulace 20 minut na sezení s intenzitou 2 mA anodické stimulace.

V simulované skupině bylo nastavení stimulace přesně stejné, ale intenzita stimulace byla nastavena podle metody postupného zvyšování/snižování a aplikována pouze v prvních a posledních 30 sekundách každého sezení. Toto stimulační paradigma je nedostatečné pro dosažení smysluplného terapeutického účinku, ale je nutné zaručit stav slepoty, protože napodobuje možné počáteční brnění spojené s aktivní stimulací. Všichni účastníci byli informováni o možných pocitech souvisejících s léčbou tDCS, jako je brnění pod elektrodami na začátku stimulace. Tyto postupy přiměřeně zaslepují účastníky jejich skupinové alokace. Na konci 5denní stimulační periody byla provedena slepá kontrola.

Záznam EEG byl proveden na začátku (TO), na konci tDCS/sham léčby (T1) a po 1 měsíci od propuštění z nemocnice (T2).

EEG bylo zaznamenáno pomocí 19 Ag/AgCl elektrod, které byly umístěny podle 10-20 EEG International System.

EEG registrace byla provedena ráno (mezi 9:00 a 11:00) ve vyhrazené zvukově tlumené místnosti technikem zaslepeným ke studijním postupům. Subjekty byly instruovány, aby zůstaly vzhůru se zavřenýma očima. EEG bylo zaznamenáváno po dobu 10 minut se vzorkovací frekvencí 1024 Hz a bylo filtrováno mezi 0,4 a 70 Hz. Byl také použit filtr Notch, aby se zabránilo rušení 50 Hz.

Pro analýzu signálu EEG použili vědci spektrální analýzu prostřednictvím rychlé Fourierovy transformace. Vyšetřovatelé hodnotili výkonovou spektrální hustotu v těchto frekvenčních rozsazích: Delta (1-4 Hz), Theta (4-8 Hz), Alpha (8-12 Hz), Beta (12-30 Hz). Absolutní hodnoty výkonu v pásmu (µV2) pro každou frekvenci byly vypočteny pro každou aktivní elektrodu (Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, Fz, C3, C4, Cz, P3, P4, Pz, T3, T4, T5, T6, O1, O2), s použitím Cz jako referenční země.

Pro statistické účely byly hodnoty výkonu v pásmu vyjádřeny jako procentuální variace vzhledem k základní linii (normalizováno jako 100 %). Navíc u pacientů s tDCS/sham stimulací pravé hemisféry vyšetřovatelé provedli offline virtuální inverzi zprava doleva všech elektrod pravé hemisféry. V tomto nastavení, pokud není uvedeno jinak, byly všechny liché elektrody ipsilaterální ke straně stimulace, zatímco všechny sudé elektrody byly kontralaterální ke straně stimulace.

V časových bodech T0 a T2 všichni pacienti vyplnili sadu dotazníků k posouzení invalidity související s migrénou, kvality života, poruch spánku a psychologických aspektů. Sada obsahovala:

• test na posouzení zdravotního postižení migrénou (MIDAS);
• test dopadu bolesti hlavy-6 (HIT-6);
• Vizuální analogová stupnice (VAS);
• dotazník kvality života specifického pro migrénu (MSQ);
• Short Form Health Survey (SF-36);
• Indikátor stavu spánku (SCI);
• Pittsburghský index kvality spánku (PSQI);
• Zungová stupnice pro úzkost;
• Zungová stupnice pro depresi.

Navíc před každým záznamem EEG (T0, T1 a T2) byli pacienti testováni na úroveň ospalosti a funkce pozornosti pomocí:

• Stanfordská škála ospalosti: 1-položkový dotazník se skóre v rozsahu od 1 (optimální bdělost) do 7 (vysoká úroveň ospalosti);
• Symbol Digit Modalities Test (SDMT): SDMT byl proveden k testování pozorných funkcí. Pacienti byli trénováni, aby přiřazovali čísla a abstraktní symboly podle kódovaného klíče. Celkové skóre (0-110) je reprezentováno počtem správných střídání za 90 sekund, přičemž vyšší hodnoty představují lepší pozornost.