ETCC anódica na enxaqueca crônica com uso excessivo de medicamentos

O estudo foi um estudo randomizado, duplo-cego e controlado com o objetivo de avaliar a eficácia de cinco sessões diárias de t-DCS anódica em complemento a um protocolo padronizado de desintoxicação hospitalar em pacientes que sofrem de CM+MOH.

Vinte pacientes foram incluídos entre aqueles que frequentaram consecutivamente o ambulatório da Fundação IRCCS Mondino. Todos os indivíduos foram submetidos a uma consulta de triagem com um médico do Centro de Ciências da Cefaleia do Instituto Mondino. Durante a visita de triagem, foi realizado um exame neurológico e geral completo, e os critérios de inclusão/exclusão foram revisados. Os pacientes que preencheram os critérios foram inscritos no período de observação inicial por um mês após um treinamento adequado para monitorar e registrar dias de enxaqueca e dor de cabeça, tipo e quantidade de medicamentos agudos e dias de ingestão aguda de medicamentos em um diário ad hoc. No final do período de observação inicial, se os critérios de inclusão/exclusão ainda fossem satisfeitos, os pacientes eram randomizados para a fase duplo-cega do estudo (T0). Para o efeito, os doentes foram internados às segundas-feiras na Fundação IRCCS Mondino para um protocolo de desintoxicação de 7 dias, que incluiu: retirada aguda do fármaco em excesso e administração e.v. tratamento com solução salina de NaCl 0,9% isotônico 500 ml + cianocobalamina 2500 mcg + ácido fólico 0,70 mg + nicotinamida 12 mg + ácido ascórbico 150 mg + glutationa sódica 600 mg + delorazepam 0,5 mg administrado b.i.d.

No dia da admissão hospitalar (T0), antes da primeira infusão, os pacientes foram testados com um conjunto completo de escalas clínicas e completaram o registro inicial do EEG. Após esses procedimentos, os pacientes foram randomizados (1:1) para dois grupos de tratamento diferentes: "grupo tDCS" ou "grupo simulado" e receberam 1 sessão diária de estimulação tDCS/simulada por 5 dias consecutivos (veja abaixo).

No dia 5 (T1), os pacientes foram submetidos a uma gravação de EEG de acompanhamento, administração de escalas clínicas para sonolência e funções atencionais, avaliação de eventos adversos.

No dia 7, os pacientes receberam alta hospitalar com ou sem prescrição de medicação preventiva (com base no julgamento do médico) e retornaram para uma consulta de acompanhamento após 1 mês (T2) e 6 meses (T3). Uma gravação adicional de EEG foi obtida em T2.

Os pacientes continuaram a registrar as características da dor de cabeça no diário de dor de cabeça durante todo o período de observação do estudo.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local e todos os participantes forneceram um consentimento informado por escrito.

A estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) foi aplicada por um técnico que não estava envolvido no tratamento dos pacientes. Em vez disso, o médico gerente estava cego para o tipo de estimulação.

O técnico utilizou um estimulador específico de corrente contínua a bateria (Newronika HDCstim, Newronika s.r.l.). A corrente foi transferida por um par de eletrodos de esponja de superfície embebidos em solução salina aprovados (ânodo de 3x3 cm e cátodo de 6x4 cm).

Todos os participantes receberam sessões diárias de estimulação por 5 dias consecutivos (segunda a sexta). Para a estimulação, o ânodo foi colocado sobre o córtex motor primário (M1), identificado pelo sistema International 10-20 para C3 (M1 esquerdo) ou C4 (M1 direito), e o cátodo posicionado sobre a região supraorbitária contralateral (imediatamente abaixo a posição Fp do sistema 10-20). De acordo com dados da literatura, em pacientes com cefaléia unilateral estrita ou prevalente (> 70% dos ataques) o hemisfério contralateral foi estimulado, em vez de pacientes com cefaleia bilateral ou móvel, o hemisfério dominante foi estimulado convencionalmente.

Os pacientes randomizados para o grupo tDCS foram tratados com os seguintes parâmetros: duração da estimulação de 20 minutos por sessão com intensidade de 2 mA de estimulação anódica.

No grupo simulado, a configuração de estimulação foi exatamente a mesma, mas a intensidade da estimulação foi definida de acordo com um método de aceleração/desaceleração e aplicada apenas no primeiro e no último 30 segundos de cada sessão. Este paradigma de estimulação é insuficiente para produzir um efeito terapêutico significativo, mas é necessário garantir a condição cega, pois mimetiza a possível sensação inicial de formigamento associada à estimulação ativa. Todos os participantes foram informados sobre possíveis sensações relacionadas ao tratamento com ETCC, como uma sensação de formigamento sob os eletrodos no início da estimulação. Esses procedimentos cegam adequadamente os participantes quanto à sua alocação de grupo. No final do período de estimulação de 5 dias, foi realizada uma verificação cega.

Uma gravação de EEG foi realizada no início (T0), no final do tratamento tDCS/sham (T1) e após 1 mês da alta hospitalar (T2).

O EEG foi registrado com eletrodos de 19 Ag/AgCl que foram colocados de acordo com o 10-20 EEG International System.

O registro do EEG foi realizado no período da manhã (entre 9h00 e 11h00), em sala exclusiva e com isolamento acústico, por técnico cego aos procedimentos do estudo. Os sujeitos foram instruídos a permanecer acordados com os olhos fechados. O EEG foi gravado por 10 minutos com uma taxa de amostragem de 1024 Hz e foi filtrado entre 0,4 e 70 Hz. Um filtro Notch também foi aplicado para evitar interferências de 50 Hz.

Para a análise do sinal de EEG, os pesquisadores usaram uma análise espectral através de uma rápida transformação de Fourier. Os investigadores avaliaram a densidade espectral de potência nestas faixas de frequência: Delta (1-4 Hz), Teta (4-8 Hz), Alfa (8-12 Hz), Beta (12-30 Hz). Os valores absolutos de potência da banda (µV2) para cada frequência foram calculados para cada eletrodo ativo (Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, Fz, C3, C4, Cz, P3, P4, Pz, T3, T4, T5, T6, O1, O2), usando Cz como referência de terra.

Para fins estatísticos, os valores de potência da banda foram expressos como a variação percentual em relação à linha de base (normalizada em 100%). Além disso, em pacientes com estimulação tDCS/simulada do hemisfério direito, os investigadores realizaram uma inversão virtual offline da direita para a esquerda de todos os eletrodos do hemisfério direito. Nesta configuração, a menos que especificado de forma diferente, todos os eletrodos ímpares foram ipsilaterais ao lado da estimulação, enquanto todos os eletrodos pares foram contralaterais ao lado da estimulação.

Nos pontos de tempo T0 e T2, todos os pacientes preencheram um conjunto de questionários para avaliar a incapacidade relacionada à enxaqueca, qualidade de vida, distúrbios do sono e aspectos psicológicos. O conjunto incluiu:

• o teste de Avaliação da Incapacidade da Enxaqueca (MIDAS);
• o Headache Impact Test-6 (HIT-6);
• Escala Visual Analógica (VAS);
• o Questionário de Qualidade de Vida Específico para Enxaqueca (MSQ);
• Pesquisa de Saúde de Formulário Resumido (SF-36);
• Indicador de Condição de Sono (SCI);
• Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI);
• escala Zung para ansiedade;
• Escala Zung para depressão.

Além disso, antes de cada registro de EEG (T0, T1 e T2), os pacientes foram testados quanto ao nível de sonolência e funções atencionais com:

• Escala de Sonolência de Stanford: questionário de 1 item, com pontuação que varia de 1 (vigília ótima) a 7 (alto nível de sonolência);
• Symbol Digit Modalities Test (SDMT): o SDMT foi aplicado para testar funções atentivas. Os pacientes foram treinados para combinar números e símbolos abstratos, de acordo com uma chave codificada. A pontuação total (0-110) é representada pelo número de substituições corretas em 90 segundos, sendo que valores maiores representam melhor atenção.