TDC anodica nell'emicrania cronica con uso eccessivo di farmaci

Lo studio era uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato volto a valutare l'efficacia di cinque sessioni giornaliere di t-DCS anodica in aggiunta a un protocollo di disintossicazione ospedaliero standardizzato in pazienti affetti da CM+MOH.

Sono stati arruolati 20 pazienti tra quelli frequentati consecutivamente presso l'ambulatorio della Fondazione IRCCS Mondino. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a visita di screening con un medico dell'Headache Science Center di Mondino Institute. Durante la visita di screening è stato eseguito un esame neurologico e generale completo e sono stati rivisti i criteri di inclusione/esclusione. I pazienti che soddisfacevano i criteri sono stati arruolati nel periodo di osservazione basale per un mese dopo un adeguato addestramento per monitorare e registrare i giorni di emicrania e cefalea, il tipo e la quantità di farmaci acuti e i giorni di assunzione acuta di farmaci in un diario ad hoc. Al termine del periodo di osservazione basale, se i criteri di inclusione/esclusione erano ancora soddisfatti, i pazienti sono stati randomizzati alla fase in doppio cieco dello studio (T0). A tal fine i pazienti sono stati ricoverati il ​​lunedì presso la Fondazione IRCCS Mondino per un protocollo di disintossicazione di 7 giorni, che prevedeva: sospensione acuta del farmaco in eccesso ed e.v. trattamento con soluzione fisiologica isotonica NaCl 0,9% 500 ml + cianocobalamina 2500 mcg + acido folico 0,70 mg + nicotinamide 12 mg + acido ascorbico 150 mg + glutatione sodico 600 mg + delorazepam 0,5 mg somministrati b.i.d.

Il giorno del ricovero in ospedale (T0), prima della prima infusione, i pazienti sono stati testati con un set completo di scale cliniche e hanno completato la registrazione EEG di base. Dopo queste procedure, i pazienti sono stati randomizzati (1:1) in due diversi gruppi di trattamento: "gruppo tDCS" o "gruppo sham" e hanno ricevuto 1 sessione giornaliera di stimolazione tDCS/sham per 5 giorni consecutivi (vedi sotto).

Il giorno 5 (T1) i pazienti sono stati sottoposti a registrazione EEG di follow-up, somministrazione di scale cliniche per sonnolenza e funzioni attentive, valutazione degli eventi avversi.

Il giorno 7 i pazienti sono stati dimessi dall'ospedale con o senza la prescrizione di farmaci preventivi (in base al giudizio del medico) e sono tornati per una visita di controllo dopo 1 mese (T2) e 6 mesi (T3). Un'ulteriore registrazione EEG è stata ottenuta a T2.

I pazienti hanno continuato a registrare le caratteristiche del mal di testa sul diario del mal di testa per l'intero periodo di osservazione dello studio.

Il protocollo di studio è stato approvato dal Comitato Etico locale e tutti i partecipanti hanno fornito un consenso informato scritto.

La stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS) è stata erogata da un tecnico che non era altrimenti coinvolto nella gestione dei pazienti. Il medico dirigente era invece cieco sul tipo di stimolazione.

Il tecnico ha utilizzato uno specifico stimolatore a corrente continua a batteria (Newronika HDCstim, Newronika s.r.l.). La corrente è stata trasferita da una coppia di elettrodi di spugna di superficie imbevuti di soluzione salina (anodo di 3x3 cm e catodo di 6x4 cm).

Tutti i partecipanti hanno ricevuto sessioni di stimolazione giornaliere per 5 giorni consecutivi (dal lunedì al venerdì). Per la stimolazione, l'anodo è stato posizionato sopra la corteccia motoria primaria (M1), identificata utilizzando il sistema internazionale 10-20 per C3 (sinistra M1) o C4 (destra M1), e il catodo posizionato sopra la regione sopraorbitale controlaterale (immediatamente sotto la posizione Fp del sistema 10-20). Secondo i dati della letteratura, nei pazienti con cefalea unilaterale severa o prevalente (>70% degli attacchi) è stato stimolato l'emisfero controlaterale, mentre nei pazienti con cefalea bilaterale o mobile è stato convenzionalmente stimolato l'emisfero dominante.

I pazienti randomizzati al gruppo tDCS sono stati trattati con i seguenti parametri: durata della stimolazione di 20 minuti per sessione con un'intensità di 2 mA di stimolazione anodica.

Nel gruppo fittizio, l'impostazione della stimolazione era esattamente la stessa, ma l'intensità della stimolazione era impostata secondo un metodo di accelerazione/decelerazione ed erogata solo nei primi e negli ultimi 30 secondi di ciascuna sessione. Questo paradigma di stimolazione è insufficiente per produrre un effetto terapeutico significativo, ma è necessario garantire una condizione di cecità in quanto imita l'eventuale sensazione di formicolio iniziale associata alla stimolazione attiva. Tutti i partecipanti sono stati informati sui possibili sentimenti legati al trattamento tDCS, come una sensazione di formicolio sotto gli elettrodi all'inizio della stimolazione. Queste procedure accecano adeguatamente i partecipanti alla loro assegnazione di gruppo. Al termine del periodo di stimolazione di 5 giorni è stato eseguito un controllo alla cieca.

Una registrazione EEG è stata eseguita al basale (T0), alla fine del trattamento tDCS/sham (T1) e dopo 1 mese dalla dimissione dall'ospedale (T2).

L'EEG è stato registrato con 19 elettrodi Ag/AgCl posizionati secondo il sistema internazionale 10-20 EEG.

La registrazione EEG è stata eseguita al mattino (tra le 9:00 e le 11:00), in un'apposita stanza insonorizzata da un tecnico all'oscuro delle procedure dello studio. I soggetti sono stati istruiti a rimanere svegli con gli occhi chiusi. L'EEG è stato registrato per 10 minuti con una frequenza di campionamento di 1024 Hz ed è stato filtrato tra 0,4 e 70 Hz. È stato inoltre applicato un filtro Notch per evitare interferenze a 50 Hz.

Per l'analisi del segnale EEG, i ricercatori hanno utilizzato un'analisi spettrale attraverso una rapida trasformazione di Fourier. I ricercatori hanno valutato la densità spettrale di potenza in questi intervalli di frequenza: Delta (1-4 Hz), Theta (4-8 Hz), Alpha (8-12 Hz), Beta (12-30 Hz). I valori assoluti di potenza di banda (µV2) per ciascuna frequenza sono stati calcolati per ciascun elettrodo attivo (Fp1, Fp2, F3, F4, F7, F8, Fz, C3, C4, Cz, P3, P4, Pz, T3, T4, T5, T6, O1, O2), utilizzando Cz come riferimento di massa.

A fini statistici, i valori di potenza della banda sono stati espressi come variazione percentuale rispetto al basale (normalizzato al 100%). Inoltre, nei pazienti con stimolazione tDCS/sham dell'emisfero destro, i ricercatori hanno eseguito un'inversione virtuale offline da destra a sinistra di tutti gli elettrodi dell'emisfero destro. In questo contesto, se non diversamente specificato, tutti gli elettrodi dispari erano omolaterali al lato della stimolazione, mentre tutti gli elettrodi pari erano controlaterali al lato della stimolazione.

Ai tempi T0 e T2 tutti i pazienti hanno completato una serie di questionari per valutare la disabilità correlata all'emicrania, la qualità della vita, i disturbi del sonno e gli aspetti psicologici. Il set comprendeva:

• il test MIDAS (Migraine Disability Assessment);
• il test di impatto del mal di testa-6 (HIT-6);
• Scala Analogica Visiva (VAS);
• il questionario sulla qualità della vita specifico per l'emicrania (MSQ);
• Indagine breve sulla salute (SF-36);
• Indicatore della condizione del sonno (SCI);
• Indice di qualità del sonno di Pittsburgh (PSQI);
• Scala Zung per l'ansia;
• Scala di Zung per la depressione.

Inoltre, prima di ogni registrazione EEG (T0, T1 e T2), i pazienti sono stati testati per il loro livello di sonnolenza e funzioni attentive con:

• Stanford Sleepiness Scale: questionario a 1 item, con un punteggio che va da 1 (vigilanza ottimale) a 7 (alto livello di sonnolenza);
• Symbol Digit Modality Test (SDMT): l'SDMT è stato somministrato per testare le funzioni attentive. I pazienti sono stati addestrati ad abbinare numeri e simboli astratti, secondo una chiave codificata. Il punteggio totale (0-110) è rappresentato dal numero di sostituzioni corrette in 90 secondi, con valori più alti rappresentativi di una migliore attenzione.