Un ensayo clínico de AdNRGM Plus CB1954 en cáncer de próstata (AdUP)

Antecedentes y justificación:

El cáncer de próstata con recaída local presenta un objetivo atractivo para la terapia génica porque el tumor permanece localizado en la próstata o en el tejido circundante durante una fase prolongada de la enfermedad. Además, la administración de vectores de terapia génica a la próstata es sencilla mediante la inyección transrectal guiada por ultrasonido o la adaptación de métodos desarrollados para braquiterapia, para administrar múltiples inyecciones transperineales guiadas por plantilla para lograr una cobertura de saturación de la próstata. Se han probado varias estrategias de terapia génica e inmunoterapia génica en pacientes con cáncer de próstata localmente recidivante o metastásico, incluida la terapia con profármacos enzimáticos dirigidos por virus (VDEPT), los adenovirus de replicación condicional (CRAd) y la estimulación inmunitaria basada en GMCSF. Estos tratamientos fueron bien tolerados y mostraron alguna evidencia de actividad antitumoral.

El sistema nitroreductasa/CB1954 VDEPT:

El sistema nitroreductasa/CB1954 emplea la nitroreductasa de E. coli (NTR) como enzima activadora del profármaco y CB1954 como el profármaco a activar. Para explotar este sistema, se generó previamente un adenovirus humano (Ad5) con replicación defectuosa y eliminado E1-E3 denominado CTL102 que contiene el gen NTR bajo el control del promotor de citomegalovirus (CMV). CTL102 pudo infectar células cancerosas e inducir la expresión de NTR in vitro, además, las células que expresan NTR están sensibilizadas a CB1954. Los experimentos realizados en modelos animales demostraron que la expresión de NTR podía detectarse en xenoinjertos de cáncer de próstata inyectados con CTL102 y que el crecimiento de los xenoinjertos se inhibía mediante inyección intratumoral de CTL102 seguida 2 días después por administración intraperitoneal de CB1954.

Conversión de profármaco CB1954 y desarrollo clínico:

CB1954 [5-(aziridin-1-yl)-2,4-dinitrobenzamide] es un agente alquilante débil que es reducido por la enzima nitroreductasa de rata DT diaforasa a un potente agente alquilante bifuncional (5-(aziridin-1-yl) -4-hidroxilamino-2-nitrobenzamida) que entrecruza el ADN y es capaz de matar tanto las células que se dividen como las que no se dividen. Las formas humana y murina de DT diaforasa son deficientes en esta reacción. Se encontró que una enzima nitroreductasa codificada por el gen nfsB de E. coli realiza la misma reducción de 60 a 100 veces más rápido que la diaforasa DT de rata, y esta es la enzima (NTR) codificada en CTL102 y AdNRGM.

Un ensayo farmacocinético de fase I de CB1954 definió su dosis máxima tolerada (MTD), las toxicidades limitantes de la dosis y el perfil de concentración plasmática-tiempo. Diez cohortes de tres pacientes cada una fueron tratadas con CB1954 a niveles de dosis de 3 mg/m2 a 37,5 mg/m^2. No se observó supresión de la médula, nefrotoxicidad o alopecia. Se observaron toxicidades limitantes de la dosis (una diarrea de grado 4 y dos toxicidades hepáticas de grado 2) a 37,5 mg/m^2; otras toxicidades incluyeron náuseas, vómitos, anorexia y fatiga. Los efectos secundarios registrados con 24 mg/m^2 fueron náuseas y fatiga de grado 3, por lo que se recomendó esta dosis como la dosis estándar para futuros ensayos clínicos. Se produjo una opacidad del cristalino del ojo, también conocida como catarata, en algunos animales que recibieron el fármaco CB1954. Los investigadores creen que es muy poco probable que este cambio ocurra en humanos y ninguno de los pacientes que fueron tratados con este fármaco en ensayos clínicos anteriores ha sufrido esta complicación.

Ensayo de cáncer de próstata:

Se completó un ensayo clínico de fase I/II de CTL102/CB1954 en hombres con cáncer de próstata. En la primera etapa del ensayo, 20 pacientes programados para prostatectomía radical recibieron CTL102 solo, mediante inyección intraprostática, antes de la cirugía. Los objetivos de esta parte del estudio fueron la seguridad, la tolerabilidad y el nivel de expresión de NTR. La inmunohistoquímica demostró la tinción NTR del epitelio glandular del tumor y del tejido prostático normal en todos los niveles de dosis que se usaron (1x10^10 a 1x10^12 partículas de virus). La expresión de NTR se encontró en el 30-50 % de los portaobjetos de muestras de próstata y pareció aumentar cuando se usaron dosis de vector más altas o inyecciones múltiples; sin embargo, no hubo una relación estadísticamente significativa entre la dosis de virus y el grado de expresión de NTR. La terapia génica fue bien tolerada, aunque un paciente que recibió 5x10^10 vp tuvo un DLT (aumento transitorio de bilirrubina). Por lo tanto, se amplió la cohorte, pero no se observó ninguna otra DLT y se pudo reanudar el aumento de la dosis. (La DLT se atribuyó posteriormente a un infarto de miocardio posoperatorio). Otros eventos adversos fueron linfopenia transitoria de grado 3 (3 pacientes) y aumento de las enzimas hepáticas de grado 2 (4 pacientes). No hubo eventos adversos graves relacionados con el tratamiento.

Nuestros datos muestran que la inyección intraprostática de CTL102 seguida de CB1954 intravenoso es segura y bien tolerada11. CTL102 pudo inducir la expresión de NTR y el tratamiento con CTL102/CB1954 proporcionó indicaciones tempranas de actividad. Sin embargo, la eficacia antitumoral general de este enfoque fue subóptima, con solo dos pacientes que mostraron una disminución de PSA> 50% y células tumorales viables todavía presentes en las biopsias posteriores al tratamiento. Es probable que la fracción relativamente pequeña de células tumorales que expresan NTR y su distribución localizada sean responsables de la actividad antitumoral limitada de CTL102/CB1954. Con el fin de aumentar la eficacia, el ensayo clínico actual ha incorporado dos mejoras significativas:

1. Para conseguir una mejor distribución del vector por toda la próstata, el vector se administrará utilizando una adaptación de la técnica de braquiterapia prostática, mediante múltiples inyecciones transperineales guiadas por plantilla.
2. Para aumentar la eficacia VDEPT con estimulación inmune basada en GMCSF, se combinará el uso de un adenovirus defectuoso en la replicación (AdNRGM) con eliminación de E1, E3 que expresa tanto NTR como GMCSF humano.

Los niveles de dosis propuestos para AdNRGM son 10^10, 3x10^10, 10^11, 3x10^11, 10^12 vp, mientras que el profármaco CB1954 se administrará en una dosis estándar de 24 mg/m^2. Los experimentos in vitro nos permiten estimar que es probable que 1 x 10^10 vp de AdNRGM den como resultado una producción de 5 a 25 µg de GMCSF/24 h. Los ensayos clínicos de GMCSF han utilizado dosis únicas de 500 µg o dosis repetidas de hasta 250 µg/m^2. Los investigadores consideran que una dosis inicial de 1 x 10^10 pv proporciona un margen de seguridad suficiente para la producción de GMCSF. La dosis fija o 24 mg/m^2 de CB1954 es la dosis recomendada después de un ensayo de aumento de dosis inicial de CB1954 solo.