Hesperidina y diosmina para el tratamiento de COVID-19

Antecedentes y justificación de la investigación A fines de diciembre de 2019, se detectó neumonía de origen desconocido en los hospitales de la ciudad de Wuhan, China, y se informó a la oficina de país de la OMS por primera vez [1-3]. Después de unos días, el gobierno chino ha confirmado la transmisión de persona a persona de la nueva enfermedad respiratoria infecciosa [4]. A fines de enero de 2020, la OMS declaró el brote del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), causado por un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), como una emergencia de salud pública internacional. La enfermedad denominada coronavirus 19 (COVID-19) se transmitió rápidamente desde China a todo el mundo y, posteriormente, la OMS la declaró una enfermedad pandémica mundial. La estructura del virus virulento está estrechamente relacionada con la cepa (SARS-CoV) con una composición de ARN monocatenario de sentido positivo [5].

Esta enfermedad pandémica es particularmente de gran importancia para todo el mundo y especialmente para países con una gran población como Egipto. Existe una necesidad crítica de brindar atención médica emergente, continua y rentable a las personas infectadas. La detección temprana y las estrategias para la prevención de la progresión de la COVID-19 marcarían una gran diferencia para los pacientes infectados y también serían económicamente beneficiosas para un país con recursos limitados.

Las personas infectadas con COVID-19 pueden no tener síntomas, pero aún así actúan como una fuente de infección para otras personas que los rodean. Las manifestaciones clínicas más comunes después de la infección van desde síntomas leves (fatiga generalizada, tos seca, febrícula y dolor de garganta) hasta síntomas graves (síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA) típico y neumonía)[6]. Aunque el tremendo esfuerzo de investigación científica se centra principalmente en el uso de medicamentos antivirales, la reutilización de ciertos medicamentos y la producción de vacunas para el tratamiento de pacientes con COVID-19, hasta ahora no existe una cura o vacuna específica para el tratamiento. El desarrollo de nuevos fármacos es un proceso que requiere mucho tiempo, por lo que el reposicionamiento de fármacos puede ser la solución óptima para controlar esta infección pandémica.

Medicamentos seleccionados La hesperidina es un glucósido de flavona común que se encuentra en frutas cítricas como limones y naranjas dulces [7, 8]. La hesperidina tiene varias actividades farmacológicas, como acciones antiaterogénicas, antihiperlipidémicas, antidiabéticas, venotónicas, cardioprotectoras, antiinflamatorias y antihipertensivas. La actividad antiinflamatoria de la hesperidina se atribuyó principalmente a su mecanismo de defensa antioxidante y a la supresión de la producción de citocinas proinflamatorias[7]. La hesperidina exhibió actividad antiviral contra el virus de la influenza a través de una reducción significativa de la replicación del virus. El tratamiento de células infectadas con hesperidina mejoró la inmunidad celular autónoma a través de la activación y regulación positiva de la expresión de p38 y JNK, que es esencial para los mecanismos de defensa celular contra el virus de la influenza [9].

La hesperidina se ha utilizado como medicamento a base de hierbas durante mucho tiempo. La seguridad de la hesperidina fue confirmada por FASEB (Federación de Sociedades Americanas de Biología Experimental) a pedido de la FDA. Los estudios de toxicidad han confirmado el alto perfil de seguridad de la hesperidina tras la administración oral. Los resultados de los estudios de toxicidad oral mostraron la ausencia de efectos secundarios adversos después de la ingestión oral de hesperidina de más de 2 g/kg [10].

Daflon 500 mg es una forma de dosificación de tableta comercializada que contiene una mezcla de flavonoides micronizados de 50 mg de hesperidina y 450 mg de diosmina que se utiliza como agente venotónico vasoprotector [10]. Esta mezcla de hesperidina se caracteriza por su alto perfil de seguridad. La administración oral continua de la mezcla de hesperidina a ratas durante 13 y 26 semanas, utilizando una dosis muy alta de 35 veces la dosis diaria, no mostró toxicidad con un valor alto de LD50 de más de 3 g/kg de peso corporal. Los ensayos clínicos utilizados en más de 2850 pacientes tratados con la mezcla de hesperidina durante un período de 6 semanas a 1 año mostraron parámetros hematológicos normales, funciones hepáticas y renales sin signos de toxicidad[11].

Nuestro equipo de investigación publicó recientemente el papel de la hesperidina en la prevención y el tratamiento de la COVID-19 en la revista Medical Hypotheses [12].

Desentrañar los receptores celulares del huésped utilizados para la entrada celular de COVID-19 proporcionará posibles líneas de ataque. La entrada de COVID-19 en la célula depende de dos pasos consecutivos, en primer lugar, la unión del pico viral (proteína S) a los receptores celulares del huésped, seguido de la preparación de la proteína S por las proteasas celulares. Recientemente, los investigadores demostraron que COVID-19 usa el receptor ACE-2 para la entrada [13] y la serina proteasa TMPRSS2 para preparar la proteína S. El mesilato de camostat, un fármaco inhibidor de la serina proteasa, bloqueó la entrada del virus y se usó como tratamiento para la COVID-19 en Japón[14].

COVID-19 se une al receptor ACE-2 a través de su secuencia específica de dominio de unión al receptor Spike (RBD) para formar el complejo SARS-CoV-2-RBD-ACE-2. La actividad computacional propuesta de 78 medicamentos antivirales contra el receptor ACE2 humano se evaluó mediante modelos de homología. Este estudio mostró que la hesperidina es el único compuesto que podría dirigirse a la interfaz de unión entre el SARS-CoV-2 Spike y los receptores humanos ACE2. Según la detección virtual, la hesperidina puede interrumpir la interacción de ACE2 con RBD de SARS-CoV-2 y, por lo tanto, bloquear su entrada en las células pulmonares [15]. Por lo tanto, la hesperidina se puede utilizar como un agente profiláctico prometedor contra la infección por COVID-19.

Las respuestas antivirales del huésped contra la infección por COVID-19 dependen de la activación tanto del sistema inmunitario como de los mecanismos de autodefensa celular. La inmunidad juega un papel importante en la protección del huésped contra la infección viral. La aparición de sobrerespuesta inmunitaria o deficiencia inmunitaria es responsable de que el estado de los pacientes infectados se vuelva crítico o grave[16]. La actividad antiviral de la hesperidina contra el virus de la influenza implica su papel en la activación de la vía de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK). La cascada de defensa del huésped MAPK contribuye a restringir de manera eficiente la replicación viral, la propagación y minimizar el daño tisular[9]. Un estudio reciente mostró que la vía del interferón-MAPK desempeñó un papel importante en la respuesta inmunitaria de la COVID-19[16]. Por lo tanto, la hesperidina, por su activación para la inmunidad del huésped, ayuda contra la replicación viral de COVID-19 y, por lo tanto, su progresión, lo que mejorará el resultado del paciente.

Los pacientes infectados con COVID-19 exhibieron lo que se llama "tormenta de citocinas", que se inició principalmente como una respuesta inflamatoria y resultó en una sobreproducción descontrolada de marcadores solubles de inflamación. La evidencia disponible muestra que la tormenta de citocinas es una de las principales causas del desarrollo del SDRA. La tormenta de citocinas implica la liberación de varias moléculas inmunoactivas como los interferones (p. IFNγ), interleucinas (p. IL-1β, IL-2, IL-6), quimiocinas y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) [17].

La hesperidina con su alta actividad antiinflamatoria inhibió la secreción de citocinas proinflamatorias como IFN-γ e IL-2[18]. Además, la hesperidina inhibió las respuestas inflamatorias estimuladas por IL 1β al inhibir la activación de la cascada de señalización de NF κB [19]. También jugó un papel importante en la supresión de la liberación de marcadores inflamatorios como (TNFα e IL-6) en pacientes con diabetes tipo 2 [20]. Por lo tanto, puede utilizarse como terapia adyuvante para controlar la reacción inflamatoria severa frente al COVID-19.

La activación de las vías de coagulación tras la respuesta inmunitaria a la infección por COVID-19 promueve la formación de coágulos. El mecanismo propuesto de formación de microtrombosis implica la aparición de desequilibrio procoagulante-anticoagulante, activación plaquetaria y conversión de fibrinógeno en fibrina. La coagulación intravascular diseminada predispone al desarrollo de falla multiorgánica, especialmente en casos de infección grave[21].

Se recomienda una dosis profiláctica de heparina (de bajo peso molecular, HBPM) para la protección contra el tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados por COVID-19[21]. En este contexto, es fundamental destacar el papel de la administración concomitante de la mezcla de hesperidina y diosmina con heparina para la protección frente al tromboembolismo. Los resultados de ensayos clínicos previos que usaron Daflon 500 mg con HBPM confirmaron el efecto significativo de esta combinación en comparación con la HBPM sola en la prevención de la incidencia de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda. Por lo tanto, la administración conjunta de HBPM y Daflon 500 mg puede inhibir significativamente la formación de coágulos y prevenir la progresión de la enfermedad [22].

Criterios de diagnóstico La institución de investigación viral en China ha realizado una identificación preliminar del SARS-CoV-2 a través de los postulados clásicos de Koch y observando su morfología mediante microscopía electrónica[1]. Hasta ahora, el método dorado de diagnóstico clínico de COVID-19 es la detección de ácido nucleico en muestras de hisopos nasales y faríngeos u otras muestras de vías respiratorias mediante PCR en tiempo real y además confirmada mediante secuenciación de próxima generación Clasificación clínica de pacientes Los pacientes se pueden agrupar en tres categorías: asintomática, infección del tracto respiratorio superior (URTI) cuando se presenta con rinitis, faringitis o febrícula aislada y mialgia, e infecciones del tracto respiratorio inferior (IVRI) cuando se presenta con síntomas de neumonía o bronquitis[3].

Efectos adversos de (mezcla de hesperidina y diosmina, Daflon®) Al igual que todos los medicamentos, Daflon 500 mg puede producir efectos adversos, aunque no todas las personas los sufran. Se han descrito algunos casos de trastornos gastrointestinales comunes y trastornos neurovegetativos (sensación de malestar), que no requieren suspender el tratamiento.

Problemas de seguridad de (mezcla de hesperidina y diosmina, Daflon®) Las tabletas de 500 mg de Daflon son POSIBLEMENTE SEGURAS para la mayoría de las personas cuando se toman por vía oral hasta por 6 meses. Se desconoce la seguridad de usarlo durante un período de tiempo más prolongado. Los efectos secundarios incluyen dolor y malestar estomacal, diarrea y dolor de cabeza.

Contraindicaciones de (mezcla de Hesperidina y Diosmina, Daflon®) No se han reportado contraindicaciones.

Interacciones de (mezcla de hesperidina y diosmina, Daflon®) Sin interacciones farmacológicas graves, solo interacciones moderadas y menores

• Celiprolol: (Interacción farmacológica moderada) La hesperidina puede reducir la absorción de celiprolol.
• Diltiazem: (Interacción farmacológica moderada) La hesperidina puede reducir la absorción de diltiazem.
• Verapamilo: (Interacción fármaco-fármaco moderada) La hesperidina puede aumentar la absorción de verapamilo.
• Medicamentos antihipertensivos: (Interacción moderada entre medicamentos) La hesperidina puede reducir la presión arterial alta y puede hacer que su presión arterial baje demasiado.
• Fármacos anticoagulantes/antiplaquetarios: (Interacción farmacológica moderada) La hesperidina puede retardar la coagulación de la sangre, lo que podría aumentar las posibilidades de aparición de hematomas y hemorragias.
• Medicamentos sedantes (benzodiazepinas) (Interacción farmacológica moderada) La hesperidina puede causar demasiada somnolencia.

Precauciones y advertencias especiales:

• Embarazo y lactancia: La hesperidina ES POSIBLEMENTE SEGURA para mujeres embarazadas o lactantes cuando se ingiere con diosmina.
• Trastorno hemorrágico: la hesperidina podría retardar la coagulación de la sangre y aumentar el riesgo de hemorragia. En teoría, la hesperidina podría empeorar los trastornos hemorrágicos.
• Presión arterial baja: la hesperidina podría disminuir la presión arterial. En teoría, tomar hesperidina podría hacer que la presión arterial baje demasiado en personas que ya tienen presión arterial baja.
• Cirugía: la hesperidina podría prolongar el sangrado. Existe la preocupación de que la hesperidina pueda aumentar el riesgo de hemorragia durante y después de los procedimientos quirúrgicos. Deje de tomar hesperidina al menos 2 semanas antes de una cirugía programada.

Investigar objetivos

Esta propuesta de investigación se empleó como una estrategia práctica para proporcionar un fármaco o combinación de fármacos adecuado para el posible tratamiento de pacientes infectados con COVID-19. Este medicamento puede ayudar a prevenir la progresión de las complicaciones respiratorias. Esto se puede lograr a través de diferentes objetivos de la siguiente manera:

1. Cribado de diferentes fármacos relacionados con diferentes clases farmacológicas en función de su posible actividad frente al virus COVID-19.
2. Proporcionar una estrategia de tratamiento rentable y fácil de implementar para pacientes infectados y/o pacientes con alto riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria.
3. Finalmente, esta estrategia clínica sigue siendo un objetivo importante para mejorar el estado de salud de los egipcios, lo que puede salvarles la vida y, al mismo tiempo, ahorrar mucho dinero.

Alcance del trabajo El alcance del trabajo se llevará a cabo a través de

1. Uso de un fármaco recientemente reutilizado (Daflon 500 mg) para el tratamiento de personas infectadas con COVID-19.
2. Evaluación del efecto del fármaco en el tratamiento sintomático de pacientes con COVID-19 leve a través de un ensayo clínico diseñado de acuerdo con la guía provisional de la OMS (Manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave (IRAG) cuando se sospecha la enfermedad de COVID-19) publicada el 13 de marzo 2020.
3. Investigar el impacto de la droga en la prevención de compilaciones severas como el Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA).

Estudio paralelo controlado doble ciego aleatorizado de (mezcla de hesperidina y diosmina, Daflon®) para el tratamiento de pacientes recién diagnosticados con Covid-19 en Egipto.

Diseño del estudio Este estudio será un estudio paralelo controlado aleatorio doble ciego Población de estudio y métodos Configuración Este estudio se realizará en pacientes que actualmente se otorgan en hospitales designados afiliados al Ministerio de Educación Superior. Los pacientes serán aleatorizados para recibir Daflon versus el grupo de control que recibirá atención estándar Pacientes Los pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado se incluirán en este estudio de acuerdo con los siguientes criterios; Adulto (18-65 años), ambos sexos, PCR positivo en muestra nasofaríngea al ingreso. Además, los criterios de inclusión incluirán pacientes recién diagnosticados asintomáticos o con infección del tracto respiratorio superior (URTI) que presentarán rinitis, faringitis o febrícula aislada y mialgia.

Consentimiento informado Antes de ser incluidos en el estudio, los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión darán su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio. Se entregará a cada participante un documento de información que indique claramente la naturaleza del estudio y los riesgos o efectos secundarios y los beneficios asociados con la participación en el estudio. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con las normas éticas de la Declaración de Helsinki. El protocolo será presentado al Comité Nacional de Ética para su revisión y aprobación. Este ensayo se registrará como ensayo clínico.

Procedimiento Los pacientes serán vistos al inicio del estudio para el registro, la recopilación inicial de datos y el tratamiento en el día 0. La duración del seguimiento será de 28 días o hasta que la PCR sea negativa. A partir del día 1, cada día, los pacientes recibirán atención estandarizada o Daflon 1000 mg, tres veces al día durante 10 días. Se proporcionará tratamiento sintomático y antibióticos como medida para prevenir la sobreinfección bacteriana según el juicio clínico para todos los participantes. Todos los participantes serán sometidos a la recolección de muestras de sangre al inicio y después del período de seguimiento para el ensayo de RT-PCR y para evaluar el cambio en suero IL1β, TNF-α, hsCRP. Se realizará un hemograma completo para el recuento de linfocitos. Se evaluarán los cambios en la frecuencia respiratoria y la PaO2. Además, se calculará la tasa de mortalidad.

Resultados Medidas de resultado primarias: si la RT-PCR es negativa Las medidas de resultado secundarias incluyen: cambios en la frecuencia respiratoria y PaO2, cambios en IL1β sérica, TNF-α, hsCRP, recuento de linfocitos, tasa de mortalidad y aparición de efectos secundarios.

Estudio paralelo controlado doble ciego aleatorizado de (mezcla de hesperidina y diosmina, Daflon®) para el tratamiento de pacientes recién diagnosticados con Covid-19 en Egipto.

Diseño del estudio: Estudio paralelo controlado aleatorizado, doble ciego Tipo de estudio: Ensayo clínico de intervención Inscripción: 50 participantes en cada brazo Asignación: Asignación aleatoria: Intervención paralela Descripción del modelo: Dos grupos paralelos afirmados al azar Enmascaramiento: Doble (participante, investigador) Propósito principal: tratamiento o eficacia más seguridad Fecha estimada de inicio del estudio: 07/01/2020 Fecha estimada de finalización primaria: 15/07/2020 Fecha estimada de finalización del estudio: 10/01/2020 Brazos

Experimental:

1000 mg de Daflon tres veces al día durante 10 días

Comparador activo:

Atención estándar brindada en los hospitales de aislamiento. Resultados

Medidas de resultado primarias:

PCR negativo

Medidas de resultado secundarias:

Cambios en la frecuencia respiratoria Cambio en pacientes PaO2 Cambio en suero IL1β Cambio en suero TNF-α Cambio en suero hsCRP CBC para recuento de linfocitos Efectos secundarios informados Tasa de mortalidad

Criterios de inclusión:

Casos confirmados de Covid-19 (todos por RT-PCR) Pacientes asintomáticos o con infección del tracto respiratorio superior (URTI) recién diagnosticados que presentarán rinitis, faringitis o febrícula aislada y mialgia, Adulto (18-65 años) ) Ambos sexos

Criterio de exclusión:

Pacientes con trastornos hemorrágicos Pacientes con presión arterial baja o muy baja Pacientes después de la cirugía Pacientes inmunocomprometidos que toman medicamentos en el momento de la selección