Hesperydyna i diosmina w leczeniu COVID-19

Tło i uzasadnienie badań Pod koniec grudnia 2019 r. w szpitalach miasta Wuhan w Chinach wykryto zapalenie płuc nieznanego pochodzenia i po raz pierwszy zgłoszono je do krajowego biura WHO [1-3]. Po kilku dniach chiński rząd potwierdził przenoszenie nowej zakaźnej choroby układu oddechowego z człowieka na człowieka [4]. Pod koniec stycznia 2020 r. WHO ogłosiła wybuch zespołu ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (SARS), wywołanego przez nowego koronawirusa (SARS-CoV-2), jako międzynarodowe zagrożenie zdrowia publicznego. Choroba zwana koronawirusem 19 (COVID-19) szybko przeniosła się z Chin na cały świat, a następnie WHO ogłosiła ją globalną chorobą pandemiczną. Struktura zjadliwego wirusa jest blisko spokrewniona ze szczepem (SARS-CoV) z jednoniciowym dodatnim składem RNA[5].

Ta choroba pandemiczna ma szczególnie duże znaczenie dla całego świata, a zwłaszcza dla krajów o dużej populacji, takich jak Egipt. Istnieje krytyczna potrzeba natychmiastowej, ciągłej i opłacalnej opieki zdrowotnej dla zarażonych osób. Wczesne wykrywanie i strategie zapobiegania postępowi COVID-19 miałyby duże znaczenie dla zakażonych pacjentów, a także byłyby korzystne ekonomicznie dla kraju o ograniczonych zasobach.

Osoby zarażone COVID-19 mogą nie mieć żadnych objawów, ale nadal stanowią źródło infekcji dla innych osób w pobliżu. Najczęstsze objawy kliniczne po infekcji wahają się od łagodnych objawów (uogólnione zmęczenie, suchy kaszel, stan podgorączkowy i ból gardła) do ciężkich objawów (typowy zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i zapalenie płuc) [6]. Chociaż ogromne wysiłki w zakresie badań naukowych koncentrują się głównie na stosowaniu leków przeciwwirusowych, zmianie przeznaczenia niektórych leków i produkcji szczepionek do leczenia pacjentów z COVID-19, do tej pory nie ma konkretnego leku ani szczepionki do leczenia. Opracowywanie nowych leków to czasochłonny proces, więc zmiana pozycji leku może być optymalnym rozwiązaniem do kontrolowania tej pandemicznej infekcji.

Wybrane leki Hesperydyna jest powszechnym glikozydem flawonowym występującym w owocach cytrusowych, takich jak cytryny i słodkie pomarańcze [7, 8]. Hesperydyna ma kilka działań farmakologicznych, takich jak działanie przeciwmiażdżycowe, przeciwhiperlipidemiczne, przeciwcukrzycowe, tonizujące żyły, kardioprotekcyjne, przeciwzapalne i przeciwnadciśnieniowe. Działanie przeciwzapalne hesperydyny przypisywano głównie mechanizmowi obrony przeciwutleniającej i hamowaniu produkcji cytokin prozapalnych [7]. Hesperydyna wykazywała działanie przeciwwirusowe przeciwko wirusowi grypy poprzez znaczne zmniejszenie replikacji wirusa. Traktowanie zakażonych komórek hesperydyną wzmocniło autonomiczną komórkową odporność poprzez aktywację i regulację w górę ekspresji p38 i JNK, które są niezbędne dla mechanizmów obronnych komórek przed wirusem grypy [9].

Hesperydyna jest od dawna stosowana jako lek ziołowy. Bezpieczeństwo hesperydyny zostało potwierdzone przez FASEB (Federation of American Societies of Experimental Biology) na prośbę FDA. Badania toksyczności potwierdziły wysoki profil bezpieczeństwa hesperydyny po przyjęciu doustnym. Wyniki badań toksyczności doustnej wykazały brak działań niepożądanych po doustnym przyjęciu hesperydyny w dawce większej niż 2 g/kg [10].

Daflon 500 mg to dostępna na rynku tabletka zawierająca mikronizowaną mieszaninę flawonoidów składającą się z 50 mg hesperydyny i 450 mg diosminy, która stosowana jest jako środek osłaniający naczynia żylne [10]. Ta mieszanina hesperydyny charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa. Kontynuacja doustnego podawania mieszaniny hesperydyny szczurom przez 13 i 26 tygodni przy użyciu bardzo wysokiej dawki 35-krotności dawki dziennej nie wykazała toksyczności przy wysokiej wartości LD50 powyżej 3 g/kg masy ciała. Badania kliniczne przeprowadzone na ponad 2850 pacjentach leczonych mieszaniną hesperydyny przez okres od 6 tygodni do 1 roku wykazały prawidłowe parametry hematologiczne, czynność wątroby i nerek bez objawów toksyczności[11].

Rola hesperydyny w profilaktyce i leczeniu COVID 19 została niedawno opublikowana przez nasz zespół badawczy w czasopiśmie Medical Hypotheses [12].

Rozwikłanie receptorów komórkowych gospodarza wykorzystywanych do komórkowego wejścia COVID-19 zapewni możliwe linie ataku. Wejście COVID-19 do komórki zależy od dwóch kolejnych etapów, po pierwsze wiązania wirusowego kolca (białka S) z receptorami komórkowymi gospodarza, a następnie primowania białka S przez proteazy komórkowe. Niedawno naukowcy wykazali, że COVID-19 wykorzystuje receptor ACE-2 do wejścia [13] i proteazę serynową TMPRSS2 do primingu białka S. Mesylan kamostatu, lek będący inhibitorem proteazy serynowej, blokował wejście wirusa i był stosowany w leczeniu COVID-19 w Japonii [14].

COVID-19 wiąże się z receptorem ACE-2 poprzez swoją specyficzną sekwencję domeny wiążącej Spike-receptor (RBD), tworząc kompleks SARS-CoV-2-RBD-ACE-2. Zaproponowaną aktywność obliczeniową 78 leków przeciwwirusowych przeciwko ludzkiemu receptorowi ACE2 zbadano przesiewowo za pomocą modelowania homologii. Badanie to wykazało, że hesperydyna jest jedynym związkiem, który może celować w interfejs wiążący między ludzkimi receptorami SARS-CoV-2 Spike i ACE2. na podstawie wirtualnego skriningu hesperydyna może zakłócać interakcję ACE2 z RBD SARS-CoV-2, blokując w ten sposób jej wejście do komórek płuc [15]. Dlatego hesperydyna może być stosowana jako obiecujący środek profilaktyczny przeciwko zakażeniu COVID-19.

Odpowiedź przeciwwirusowa gospodarza przeciwko zakażeniu COVID-19 zależy od aktywacji zarówno układu odpornościowego, jak i mechanizmów samoobrony komórkowej. Odporność odgrywa ważną rolę w ochronie gospodarza przed infekcją wirusową. Wystąpienie nadreaktywności immunologicznej lub niedoboru odporności jest odpowiedzialne za stan krytyczny lub ciężki stanu zakażonych pacjentów[16]. Działanie przeciwwirusowe hesperydyny przeciwko wirusowi grypy polega na jej roli w aktywacji szlaku kinazy białkowej aktywowanej mitogenem (MAPK). Kaskada obronna gospodarza MAPK przyczynia się do skutecznego powstrzymywania replikacji wirusa, rozprzestrzeniania się i minimalizowania uszkodzeń tkanek [9]. Niedawne badanie wykazało, że szlak interferon-MAPK odgrywa ważną rolę w odpowiedzi immunologicznej COVID-19[16]. Dlatego hesperydyna, poprzez swoją aktywację do odporności gospodarza, pomaga w replikacji wirusa COVID-19, a tym samym w jego progresji, co poprawi wyniki leczenia pacjenta.

Pacjenci zarażeni COVID-19 wykazywali tak zwaną „burzę cytokinową”, która zapoczątkowała się głównie jako reakcja zapalna i skutkowała niekontrolowaną nadprodukcją rozpuszczalnych markerów stanu zapalnego. Dostępne dowody wskazują, że burza cytokin jest główną przyczyną rozwoju ARDS. Burza cytokin polega na uwalnianiu różnych cząsteczek immunoaktywnych, takich jak interferony (np. IFNγ), interleukiny (np. IL-1β, IL-2, IL-6), chemokiny i czynnik martwicy nowotworu alfa (TNF-α) [17].

Hesperydyna ze swoją wysoką aktywnością przeciwzapalną hamowała wydzielanie cytokin prozapalnych, takich jak IFN-γ i IL-2[18]. Poza tym hesperydyna hamowała odpowiedzi zapalne stymulowane przez IL 1β poprzez hamowanie aktywacji kaskady sygnalizacyjnej NF κB [19]. Odgrywała również główną rolę w hamowaniu uwalniania markerów stanu zapalnego, takich jak (TNFα i IL-6) u pacjentów z cukrzycą typu 2 [20]. Dlatego może być stosowany jako terapia wspomagająca w celu opanowania ciężkiej reakcji zapalnej przeciwko COVID-19.

Aktywacja szlaków krzepnięcia po odpowiedzi immunologicznej na zakażenie COVID-19 sprzyja tworzeniu się skrzepów. Proponowany mechanizm powstawania mikrozakrzepicy polega na występowaniu zaburzenia równowagi prokoagulantowo-antykoagulacyjnej, aktywacji płytek krwi i przekształcaniu fibrynogenu w fibrynę. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe predysponuje do rozwoju niewydolności wielonarządowej, zwłaszcza w ciężkich przypadkach zakażenia[21].

Profilaktyczna dawka heparyny (o niskiej masie cząsteczkowej, LMWH) jest zalecana w celu ochrony przed żylną chorobą zakrzepowo-zatorową u pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19[21]. W tym kontekście istotne jest podkreślenie roli jednoczesnego podawania mieszaniny hesperydyny i diosminy z heparyną w ochronie przed chorobą zakrzepowo-zatorową. Wyniki wcześniejszych badań klinicznych, w których stosowano Daflon 500 mg z LMWH, potwierdziły istotny wpływ tego połączenia w porównaniu z samą LMWH w zapobieganiu zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich. Dlatego jednoczesne podawanie LMWH i Daflonu 500 mg może znacząco hamować powstawanie skrzepów i zapobiegać progresji choroby [22].

Kryteria diagnostyczne Wirusowa instytucja badawcza w Chinach przeprowadziła wstępną identyfikację SARS-CoV-2 poprzez klasyczne postulaty Kocha i obserwację jego morfologii za pomocą mikroskopii elektronowej[1]. Jak dotąd złotą metodą diagnostyki klinicznej COVID-19 jest wykrywanie kwasu nukleinowego w próbkach wymazów z nosa i gardła lub innych próbek z dróg oddechowych za pomocą PCR w czasie rzeczywistym i dalsze potwierdzanie sekwencjonowaniem nowej generacji Klasyfikacja kliniczna pacjentów Pacjentów można podzielić na trzy kategorie: bezobjawowa infekcja górnych dróg oddechowych (ZUM), gdy objawia się zapaleniem błony śluzowej nosa, zapaleniem gardła lub izolowaną niską gorączką i bólem mięśni, oraz infekcjami dolnych dróg oddechowych (LRTI), gdy występują objawy zapalenia płuc lub zapalenia oskrzeli[3].

Skutki uboczne (mieszanka hesperydyny i diosminy, Daflon®) Jak każdy lek, Daflon 500 mg może powodować działania niepożądane, chociaż nie u każdego one wystąpią. Opisano kilka przypadków typowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych oraz zaburzeń neurowegetatywnych (uczucie dyskomfortu), które nie wymagają przerwania leczenia.

Kwestie bezpieczeństwa dotyczące (mieszaniny hesperydyny i diosminy, Daflon®) Tabletki Daflon 500 mg są MOŻLIWE BEZPIECZNIE dla większości ludzi przyjmowanych doustnie przez okres do 6 miesięcy. Bezpieczeństwo używania go przez dłuższy czas nie jest znane. Działania niepożądane obejmują ból brzucha i rozstrój, biegunkę i ból głowy.

Przeciwwskazania (mieszanka hesperydyny i diosminy, Daflon®) Brak doniesień o przeciwwskazaniach.

Interakcje (mieszanina hesperydyny i diosminy, Daflon®) Brak ostrych interakcji lek-lek, tylko umiarkowane i niewielkie interakcje

• Celiprolol: (Umiarkowana interakcja lek-lek) Hesperydyna może zmniejszać wchłanianie celiprololu.
• Diltiazem: (Umiarkowane interakcje lek-lek) Hesperydyna może zmniejszać wchłanianie diltiazemu.
• Werapamil: (Umiarkowana interakcja lek-lek) Hesperydyna może zwiększać wchłanianie werapamilu.
• Leki przeciwnadciśnieniowe: (umiarkowana interakcja lek-lek) Hesperydyna może obniżać wysokie ciśnienie krwi, może powodować zbyt niskie ciśnienie krwi.
• Leki przeciwzakrzepowe / przeciwpłytkowe: (Umiarkowana interakcja lek-lek) Hesperydyna może spowalniać krzepnięcie krwi, co może zwiększać ryzyko powstawania siniaków i krwawień.
• Leki uspokajające (benzodiazepiny) (umiarkowane interakcje lek-lek) Hesperydyna może powodować nadmierną senność.

Specjalne środki ostrożności i ostrzeżenia:

• Ciąża i karmienie piersią: Hesperydyna jest MOŻLIWA BEZPIECZNA dla kobiet w ciąży lub karmiących piersią, gdy jest przyjmowana doustnie z diosminą.
• Zaburzenie krwawienia: Hesperydyna może spowolnić krzepnięcie krwi i zwiększyć ryzyko krwawienia. Teoretycznie hesperydyna może pogorszyć zaburzenia krzepnięcia krwi.
• Niskie ciśnienie krwi: Hesperydyna może obniżać ciśnienie krwi. Teoretycznie przyjmowanie hesperydyny może spowodować, że ciśnienie krwi stanie się zbyt niskie u osób, które już mają niskie ciśnienie krwi.
• Chirurgia: Hesperydyna może przedłużyć krwawienie. Istnieją obawy, że hesperydyna może zwiększać ryzyko krwawienia podczas i po zabiegach chirurgicznych. Przestań przyjmować hesperydynę co najmniej 2 tygodnie przed planowaną operacją.

Cele badań

Ta propozycja badań została wykorzystana jako praktyczna strategia dostarczania odpowiedniego leku lub kombinacji leków do ewentualnego leczenia pacjentów zakażonych COVID-19. Ten lek może pomóc w zapobieganiu postępowi powikłań oddechowych. Można to osiągnąć poprzez różne cele, takie jak:

1. Badania przesiewowe różnych leków należących do różnych klas farmakologicznych w zależności od możliwej aktywności przeciwko wirusowi COVID-19.
2. Zapewnienie efektywnej kosztowo i łatwej do wdrożenia strategii leczenia zakażonych pacjentów i/lub pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju niewydolności oddechowej.
3. Wreszcie, ta strategia kliniczna pozostaje ważnym celem w poprawie stanu zdrowia Egipcjan, co może uratować im życie, a jednocześnie zaoszczędzić dużo pieniędzy.

Zakres prac Zakres prac będzie prowadzony wg

1. Zastosowanie leku o zmienionym przeznaczeniu (Daflon 500 mg) w leczeniu osób zakażonych COVID-19.
2. Ocena wpływu leku na leczenie objawowe pacjentów z łagodnym przebiegiem COVID-19 w badaniu klinicznym zaprojektowanym zgodnie z tymczasowymi wytycznymi WHO (Kliniczne postępowanie w ciężkiej ostrej infekcji dróg oddechowych (SARI), gdy podejrzewa się chorobę COVID-19) opublikowanymi 13 marca 2020.
3. Zbadanie wpływu leku na profilaktykę poważnych powikłań, takich jak zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS).

Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane, równoległe badanie (mieszaniny hesperydyny i diosminy, Daflon®) w leczeniu nowo zdiagnozowanych pacjentów z Covid-19 w Egipcie.

Projekt badania To badanie będzie równoległym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem z podwójnie ślepą próbą Badana populacja i metody Warunki To badanie będzie dotyczyć pacjentów aktualnie przyjmowanych w wyznaczonych szpitalach stowarzyszonych z Ministerstwem Szkolnictwa Wyższego. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej Daflon lub do grupy kontrolnej, która otrzyma standardową opiekę Pacjenci Pacjenci hospitalizowani z potwierdzonym COVID-19 zostaną włączeni do tego badania zgodnie z następującymi kryteriami; Dorosły (18-65 lat), obojga płci, wynik PCR dodatni w próbce nosowo-gardłowej przy przyjęciu. Ponadto kryteria włączenia będą obejmowały nowo zdiagnozowanych pacjentów bezobjawowych lub z zakażeniem górnych dróg oddechowych (URTI), u których wystąpi nieżyt nosa, zapalenie gardła lub izolowana niska gorączka i bóle mięśni.

Świadoma zgoda Przed włączeniem do badania pacjenci spełniający kryteria włączenia wyrażą pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu. Każdemu uczestnikowi zostanie wręczony dokument informacyjny, który jasno wskazuje charakter badania oraz ryzyko lub skutki uboczne i korzyści związane z udziałem w badaniu. Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie ze standardami etycznymi Deklaracji Helsińskiej. Protokół zostanie przekazany do rozpatrzenia i zatwierdzenia przez Krajową Komisję Etyki. To badanie zostanie zarejestrowane jako badanie kliniczne.

Procedura Pacjenci będą obserwowani na początku badania w celu włączenia, wstępnego zebrania danych i leczenia w dniu 0. Okres obserwacji będzie wynosił 28 dni lub do uzyskania ujemnego wyniku PCR. Począwszy od dnia 1, każdego dnia pacjenci będą otrzymywać standardową opiekę lub Daflon 1000 mg, trzy razy dziennie przez 10 dni. Leczenie objawowe i antybiotyki jako środek zapobiegający nadkażeniu bakteryjnemu zostaną zapewnione na podstawie oceny klinicznej wszystkich uczestników. Wszyscy uczestnicy zostaną poddani pobraniu próbek krwi na linii podstawowej i po okresie kontrolnym do testu RT-PCR oraz do oceny zmiany w surowicy IL1β, TNF-α, hsCRP. CBC zostanie zrobione dla liczby limfocytów. Ocenione zostaną zmiany częstości oddechów i PaO2. Ponadto zostanie obliczona śmiertelność.

Wyniki Główne parametry wyniku: czy wynik testu RT-PCR jest ujemny. Drugie parametry wyniku obejmują: zmiany częstości oddechów i PaO2, zmiany w surowicy IL1β, TNF-α, hsCRP, liczbę limfocytów, śmiertelność i występowanie skutków ubocznych.

Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane, równoległe badanie (mieszaniny hesperydyny i diosminy, Daflon®) w leczeniu nowo zdiagnozowanych pacjentów z Covid-19 w Egipcie.

Projekt badania: Randomizowane, kontrolowane metodą podwójnie ślepej próby Badanie równoległe Rodzaj badania: Interwencyjne badanie kliniczne Rejestracja: 50 uczestników w każdym ramieniu Przydział: Randomizacja Przydział: Równoległa interwencja Opis modelu: Dwie równoległe grupy losowo ustalone Maskowanie: Podwójne (uczestnik, badacz) Główny cel: Leczenie lub skuteczność plus bezpieczeństwo Przewidywana data rozpoczęcia badania: 01.07.2020 Przewidywana data zakończenia badania podstawowego: 15/07/2020 Przewidywana data zakończenia badania: 01/10/2020 Ramiona

Eksperymentalny:

1000 mg żonkila trzy razy dziennie przez 10 dni

Aktywny komparator:

Standardowa opieka świadczona w szpitalach zakaźnych. Wyniki

Podstawowe miary wyniku:

PCR negatywny

Miary wyników drugorzędnych:

Zmiany częstości oddechów Zmiana u pacjentów PaO2 Zmiana stężenia IL1β w surowicy Zmiana stężenia TNF-α w surowicy Zmiana hsCRP w surowicy CBC dla Liczby limfocytów Zgłaszane działania niepożądane Śmiertelność

Kryteria przyjęcia:

Potwierdzone przypadki Covid-19 (wszystkie metodą RT-PCR) Nowo zdiagnozowani pacjenci bezobjawowi lub z infekcją górnych dróg oddechowych (URTI), u których wystąpi nieżyt nosa, zapalenie gardła lub izolowana niska gorączka i ból mięśni, Dorośli (18-65 lat) ) Obu płci

Kryteria wyłączenia:

Pacjenci ze skazami krwotocznymi Pacjenci z niskim lub bardzo niskim ciśnieniem krwi Pacjenci po operacjach Pacjenci z obniżoną odpornością, przyjmujący leki podczas badań przesiewowych