Esperidina e diosmina per il trattamento di COVID-19

Contesto della ricerca e fondamento logico Alla fine di dicembre 2019, negli ospedali della città di Wuhan, in Cina, è stata rilevata una polmonite di origine sconosciuta, segnalata per la prima volta all'ufficio nazionale dell'OMS [1-3]. Dopo pochi giorni, il governo cinese ha confermato la trasmissione da uomo a uomo della nuova malattia respiratoria infettiva [4]. Alla fine di gennaio 2020, l'OMS ha dichiarato l'epidemia di sindrome respiratoria acuta grave (SARS), causata da un nuovo coronavirus (SARS-CoV-2), un'emergenza sanitaria pubblica internazionale. La malattia denominata coronavirus 19 (COVID-19) si è trasmessa rapidamente dalla Cina a tutto il mondo e successivamente l'OMS l'ha dichiarata una malattia pandemica globale. La struttura del virus virulento è strettamente correlata al ceppo (SARS-CoV) con una composizione di RNA a senso positivo a filamento singolo[5].

Questa malattia pandemica è particolarmente di grande importanza per il mondo intero e specialmente per i paesi con una popolazione pesante come l'Egitto. C'è un bisogno critico di assistenza sanitaria emergente, continua ed economica alle persone infette. La diagnosi precoce e le strategie per la prevenzione della progressione del COVID-19 farebbero una grande differenza per i pazienti infetti e sarebbero anche economicamente vantaggiose per un paese con risorse limitate.

Le persone infette da COVID-19 possono non avere sintomi ma agire comunque come fonte di infezione per altre persone circostanti. Le manifestazioni cliniche più comuni in seguito all'infezione vanno da sintomi lievi di (stanchezza generalizzata, tosse secca, febbricola e mal di gola) a sintomi gravi di (tipica sindrome da distress respiratorio acuto grave (ARDS) e polmonite)[6]. Sebbene l'enorme sforzo della ricerca scientifica si stia concentrando principalmente sull'uso di farmaci antivirali, su alcuni farmaci riproposti e sulla produzione di vaccini per il trattamento dei pazienti COVID-19, fino ad ora non esiste una cura o un vaccino specifico per il trattamento. Lo sviluppo di nuovi farmaci è un processo che richiede tempo, quindi il riposizionamento dei farmaci può essere la soluzione ottimale per controllare questa infezione pandemica.

Farmaci selezionati L'esperidina è un glicoside flavonico comune che si trova negli agrumi come i limoni e le arance dolci[7, 8]. L'esperidina ha diverse attività farmacologiche come azioni anti-aterogeniche, antiiperlipidemiche, antidiabetiche, venotoniche, cardioprotettive, antinfiammatorie e antiipertensive. L'attività antinfiammatoria dell'esperidina è stata principalmente attribuita al suo meccanismo di difesa antiossidante e alla soppressione della produzione di citochine pro-infiammatorie[7]. L'esperidina ha mostrato attività antivirale contro il virus dell'influenza attraverso una significativa riduzione della replicazione del virus. Il trattamento delle cellule infette con esperidina ha potenziato l'immunità cellulare autonoma attraverso l'attivazione e la sovraregolazione dell'espressione di p38 e JNK, che è essenziale per i meccanismi di difesa cellulare contro il virus dell'influenza[9].

L'esperidina è stata usata a lungo come medicinale a base di erbe. La sicurezza dell'esperidina è stata confermata dalla FASEB (Federation of American Societies of Experimental Biology) su richiesta della FDA. Gli studi sulla tossicità hanno confermato l'elevato profilo di sicurezza dell'esperidina dopo l'assunzione orale. I risultati degli studi di tossicità orale hanno mostrato l'assenza di effetti collaterali avversi dopo l'ingestione orale di esperidina superiore a 2 g/kg [10].

Daflon 500 mg è una forma di dosaggio in compresse commercializzata contenente una miscela di flavonoidi micronizzati di 50 mg di esperidina e 450 mg di diosmina utilizzata come agente venotonico vasoprotettivo[10]. Questa miscela di esperidina è caratterizzata dal suo elevato profilo di sicurezza. La continua somministrazione orale della miscela di esperidina ai ratti per 13 e 26 settimane, utilizzando una dose molto elevata pari a 35 volte la dose giornaliera, non ha mostrato alcuna tossicità con un valore DL50 elevato superiore a 3 g/kg di peso corporeo. Gli studi clinici hanno utilizzato più di 2850 pazienti trattati con la miscela di esperidina per un periodo da 6 settimane a 1 anno hanno mostrato parametri ematologici normali, funzionalità epatica e renale senza segni di tossicità[11].

Il ruolo dell'esperidina nella prevenzione e nel trattamento del COVID 19 è stato recentemente pubblicato dal nostro gruppo di ricerca sulla rivista Medical Hypotheses [12].

Svelare i recettori cellulari dell'ospite utilizzati per l'ingresso cellulare di COVID-19 fornirà possibili linee di attacco. L'ingresso cellulare di COVID-19 dipende da due passaggi consecutivi, in primo luogo il legame del picco virale (proteina S) per ospitare i recettori cellulari seguito dall'innesco della proteina S da parte delle proteasi cellulari. Recentemente, i ricercatori hanno dimostrato che COVID-19 utilizza il recettore ACE-2 per l'ingresso [13] e la serina proteasi TMPRSS2 per l'innesco della proteina S. Camostat mesilato, un farmaco inibitore della serina proteasi, ha bloccato l'ingresso del virus ed è stato utilizzato come trattamento per il COVID-19 in Giappone[14].

COVID-19 si lega al recettore ACE-2 attraverso la sua sequenza specifica del dominio di legame del recettore Spike (RBD) per formare il complesso SARS-CoV-2-RBD-ACE-2. L'attività computazionale proposta di 78 farmaci antivirali contro il recettore umano ACE2 è stata vagliata utilizzando modelli di omologia. Questo studio ha dimostrato che l'esperidina è l'unico composto che potrebbe colpire l'interfaccia di legame tra i recettori umani SARS-CoV-2 Spike e ACE2. sulla base dello screening virtuale, l'esperidina può interrompere l'interazione di ACE2 con RBD di SARS-CoV-2 bloccando così il suo ingresso nelle cellule polmonari [15]. Pertanto, l'esperidina può essere utilizzata come promettente agente profilattico contro l'infezione da COVID-19.

Le risposte antivirali dell'ospite contro l'infezione da COVID-19 dipendono dall'attivazione sia del sistema immunitario che dei meccanismi di autodifesa cellulare. L'immunità svolge un ruolo importante nella protezione dell'ospite contro l'infezione virale. Il verificarsi di sovra-risposta immunitaria o deficienza immunitaria è responsabile del fatto che la condizione dei pazienti infetti diventa critica o grave[16]. L'attività antivirale dell'esperidina contro il virus dell'influenza implica il suo ruolo nell'attivazione della via della proteina chinasi attivata dal mitogeno (MAPK). La cascata di difesa dell'ospite MAPK contribuisce a frenare in modo efficiente la replicazione virale, la diffusione e la riduzione al minimo del danno tissutale[9]. Uno studio recente ha dimostrato che la via dell'interferone-MAPK ha svolto un ruolo importante nella risposta immunitaria al COVID-19[16]. Pertanto, l'esperidina con la sua attivazione per ospitare l'immunità il mio aiuto contro la replicazione virale COVID-19 e quindi la sua progressione che migliorerà l'esito del paziente.

I pazienti infetti da COVID-19 hanno mostrato quella che viene chiamata "tempesta di citochine" che è iniziata principalmente come risposta infiammatoria e ha provocato una sovrapproduzione incontrollata di marcatori solubili di infiammazione. Le prove disponibili dimostrano che la tempesta di citochine è una delle principali cause dello sviluppo di ARDS. La tempesta di citochine comporta il rilascio di varie molecole immunoattive come gli interferoni (ad es. IFNγ), interleuchine (es. IL-1β, IL-2, IL-6), chemochine e fattore di necrosi tumorale-alfa (TNF-α) [17].

L'esperidina con la sua elevata attività antinfiammatoria ha inibito la secrezione di citochine proinfiammatorie come IFN-γ e IL-2[18]. Inoltre, l'esperidina ha inibito le risposte infiammatorie stimolate da IL 1β inibendo l'attivazione della cascata di segnali NFκB[19]. Ha anche svolto un ruolo importante nella soppressione del rilascio di marcatori infiammatori come (TNFα e IL-6) nei pazienti con diabete di tipo 2[20]. Pertanto, può essere utilizzato come terapia adiuvante per controllare la grave reazione infiammatoria contro COVID-19.

L'attivazione delle vie di coagulazione in seguito alla risposta immunitaria all'infezione da COVID-19 promuove la formazione di coaguli. Il meccanismo proposto di formazione della microtrombosi comporta il verificarsi di uno squilibrio procoagulante-anticoagulante, l'attivazione piastrinica e la conversione del fibrinogeno in fibrina. La coagulazione intravascolare disseminata predispone allo sviluppo di insufficienza multiorgano soprattutto nei casi di infezione grave[21].

Una dose profilattica di eparina (a basso peso molecolare, LMWH) è raccomandata per la protezione contro il tromboembolismo venoso nei pazienti ospedalizzati con COVID-19[21]. In questo contesto, è essenziale evidenziare il ruolo della somministrazione concomitante di miscela di esperidina e diosmina con eparina per la protezione contro il tromboembolismo. I risultati di precedenti studi clinici che hanno utilizzato Daflon 500 mg con LMWH hanno confermato l'effetto significativo di questa combinazione rispetto alla sola LMWH nella prevenzione dell'incidenza di embolia polmonare e trombosi venosa profonda. Pertanto, la co-somministrazione di LMWH e Daflon 500 mg può inibire significativamente la formazione di coaguli e prevenire la progressione della malattia [22].

Criteri diagnostici L'istituto di ricerca virale in Cina ha condotto l'identificazione preliminare del SARS-CoV-2 attraverso i classici postulati di Koch e osservandone la morfologia attraverso la microscopia elettronica[1]. Finora, il metodo di diagnosi clinica d'oro di COVID-19 è il rilevamento dell'acido nucleico nel campionamento del tampone nasale e faringeo o di altri campionamenti del tratto respiratorio mediante PCR in tempo reale e ulteriormente confermato dal sequenziamento di nuova generazione Classificazione clinica dei pazienti I pazienti possono essere raggruppati in tre categorie: asintomatica, infezione del tratto respiratorio superiore (URTI) quando si presenta con rinite, faringite o febbricola isolata e mialgia, e infezione del tratto respiratorio inferiore (LRTI) quando si presenta con sintomi di polmonite o bronchite[3].

Effetti collaterali di (miscela di esperidina e diosmina, Daflon®) Come tutti i medicinali, Daflon 500 mg può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Sono stati descritti alcuni casi di comuni disturbi gastrointestinali e disturbi neurovegetativi (sensazione di disagio) che non richiedono l'interruzione del trattamento.

Problemi di sicurezza di (miscela di esperidina e diosmina, Daflon®) Daflon 500 mg compresse è POSSIBILE SICURO per la maggior parte delle persone se assunto per via orale fino a 6 mesi. La sicurezza di usarlo per un periodo di tempo più lungo è sconosciuta. Gli effetti collaterali includono mal di stomaco e mal di testa, diarrea e mal di testa.

Controindicazioni di (miscela di esperidina e diosmina, Daflon®) Nessuna controindicazione segnalata.

Interazioni di (miscela di esperidina e diosmina, Daflon®) Nessuna severa interazione farmaco-farmaco, solo interazioni moderate e minori

• Celiprololo: (moderata interazione farmaco-farmaco) L'esperidina può ridurre l'assorbimento del celiprololo.
• Diltiazem: (moderata interazione farmaco-farmaco) L'esperidina può ridurre l'assorbimento del diltiazem.
• Verapamil: (moderata interazione farmaco-farmaco) L'esperidina può aumentare l'assorbimento di verapamil.
• Farmaci antipertensivi: (moderata interazione farmaco-farmaco) L'esperidina può abbassare la pressione sanguigna alta potrebbe causare un abbassamento eccessivo della pressione sanguigna.
• Farmaci anticoagulanti/antipiastrinici: (moderata interazione farmaco-farmaco) L'esperidina può rallentare la coagulazione del sangue che potrebbe aumentare le possibilità di lividi e sanguinamento.
• Farmaci sedativi (benzodiazepine) (moderata interazione farmaco-farmaco) L'esperidina può causare troppa sonnolenza.

Precauzioni e avvertenze speciali:

• Gravidanza e allattamento: l'esperidina è POSSIBILE SICURA per le donne in gravidanza o che allattano se assunta per via orale con diosmina.
• Disturbi della coagulazione: l'esperidina potrebbe rallentare la coagulazione del sangue e aumentare il rischio di sanguinamento. In teoria, l'esperidina potrebbe peggiorare i disturbi emorragici.
• Bassa pressione sanguigna: l'esperidina potrebbe abbassare la pressione sanguigna. In teoria, l'assunzione di esperidina potrebbe far abbassare troppo la pressione sanguigna nelle persone che hanno già la pressione bassa.
• Chirurgia: L'esperidina potrebbe prolungare il sanguinamento. Si teme che l'esperidina possa aumentare il rischio di sanguinamento durante e dopo le procedure chirurgiche. Interrompere l'assunzione di esperidina almeno 2 settimane prima di un intervento chirurgico programmato.

Gli obiettivi della ricerca

Questa proposta di ricerca è stata impiegata come strategia pratica per fornire un farmaco adatto o una combinazione di farmaci per il possibile trattamento di pazienti con infezione da COVID-19. Questo farmaco può aiutare a prevenire la progressione delle complicanze respiratorie. Questo può essere raggiunto attraverso diversi obiettivi come segue:

1. Screening di diversi farmaci relativi a diverse classi farmacologiche a seconda della sua possibile attività contro il virus COVID-19.
2. Fornire una strategia terapeutica conveniente e facile da implementare per pazienti infetti e/o pazienti ad alto rischio di sviluppare insufficienza respiratoria.
3. Infine, questa strategia clinica rimane un obiettivo importante per migliorare lo stato di salute egiziano che può salvargli la vita e nel frattempo risparmiare un sacco di soldi.

Scopo del lavoro Lo scopo del lavoro sarà condotto attraverso

1. Uso di un farmaco recentemente riproposto (Daflon 500 mg) per il trattamento di persone infette da COVID-19.
2. Valutazione dell'effetto del farmaco sul trattamento sintomatico di pazienti affetti da COVID-19 lieve attraverso uno studio clinico disegnato secondo la guida ad interim dell'OMS (Clinical management of severe acute respiratorie infection (SARI) quando si sospetta la malattia da COVID-19) pubblicata il 13 marzo 2020.
3. Indagare l'impatto del farmaco sulla prevenzione di gravi compilazioni come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

Studio parallelo randomizzato controllato in doppio cieco di (miscela di esperidina e diosmina, Daflon®) per il trattamento di pazienti con nuova diagnosi di Covid-19 in Egitto.

Disegno dello studio Questo studio sarà uno studio parallelo controllato randomizzato in doppio cieco Popolazione dello studio e impostazione dei metodi Questo studio riguarderà Pazienti attualmente assegnati presso ospedali designati affiliati al Ministero dell'istruzione superiore. I pazienti saranno randomizzati per ricevere Daflon rispetto al gruppo di controllo che riceverà cure standard Pazienti I pazienti ospedalizzati con COVID-19 confermato verranno inclusi in questo studio secondo i seguenti criteri; Adulti (18-65 anni), entrambi i sessi, positivi alla PCR nel campione nasofaringeo al momento del ricovero. Inoltre, i criteri di inclusione coinvolgeranno pazienti asintomatici o con infezione del tratto respiratorio superiore (URTI) di nuova diagnosi che presenteranno rinite, faringite o febbricola isolata e mialgia.

Consenso informato Prima di essere inclusi nello studio, i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione forniranno il loro consenso informato scritto a partecipare allo studio. A ciascun partecipante sarà consegnato un documento informativo che indichi chiaramente la natura dello studio ei rischi o effetti collaterali ei benefici associati alla partecipazione allo studio. Lo studio sarà condotto in conformità con gli standard etici della Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo sarà sottoposto al Comitato Etico Nazionale per la revisione e l'approvazione. Questa sperimentazione sarà registrata come sperimentazione clinica.

Procedura I pazienti saranno visitati al basale per l'arruolamento, la raccolta iniziale dei dati e il trattamento al giorno-0. La durata del follow-up sarà di 28 giorni o fino alla PCR negativa. A partire dal giorno 1, ogni giorno, i pazienti riceveranno cure standardizzate o Daflon 1000 mg, tre volte al giorno per 10 giorni. Il trattamento sintomatico e gli antibiotici come misura per prevenire la superinfezione batterica saranno forniti sulla base del giudizio clinico per tutti i partecipanti. Tutti i partecipanti saranno sottoposti alla raccolta di campioni di sangue al basale e dopo il periodo di follow-up per il test RT-PCR e per valutare il cambiamento nel siero IL1β, TNF-α, hsCRP. L'emocromo verrà eseguito per la conta dei linfociti. Saranno valutate le variazioni della frequenza respiratoria e della PaO2. Inoltre, verrà calcolato il tasso di mortalità.

Risultati Misure di esito primarie: è RT-PCR negativo Le misure di esito secondarie includono: variazioni della frequenza respiratoria e della PaO2, variazioni di IL1β sierica, TNF-α, hsCRP, conta dei linfociti, tasso di mortalità e insorgenza di effetti collaterali.

Studio parallelo randomizzato controllato in doppio cieco di (miscela di esperidina e diosmina, Daflon®) per il trattamento di pazienti con nuova diagnosi di Covid-19 in Egitto.

Disegno dello studio: Studio parallelo randomizzato, controllato in doppio cieco Tipo di studio: Sperimentazione clinica interventistica Iscrizione: 50 partecipanti in ciascun braccio Assegnazione: Assegnazione randomizzata: Descrizione del modello di intervento parallelo: Due gruppi paralleli affermati in modo casuale Mascheramento: Doppio (partecipante, sperimentatore) Scopo principale: trattamento o efficacia più sicurezza Data stimata di inizio dello studio: 01/07/2020 Data stimata di completamento primario: 15/07/2020 Data stimata di completamento dello studio: 01/10/2020

Sperimentale:

1000 mg di Daflon tre volte al giorno per 10 giorni

Comparatore attivo:

Cure standard fornite negli ospedali di isolamento. Risultati

Misure di risultato primarie:

PCR negativo

Misure di risultato secondarie:

Variazioni della frequenza respiratoria Variazione della PaO2 dei pazienti Variazione dell'IL1β sierica Variazione del TNF-α sierico Variazione dell'hsCRP sierica Emocromo per conta dei linfociti Effetti indesiderati riportati Tasso di mortalità

Criterio di inclusione:

Casi confermati di Covid-19 (tutti mediante RT-PCR) Pazienti asintomatici o con infezione del tratto respiratorio superiore (URTI) di nuova diagnosi che presenteranno rinite, faringite o febbricola isolata e mialgia, Adulti (18-65 anni) ) Entrambi i sessi

Criteri di esclusione:

Pazienti con disturbi della coagulazione Pazienti con pressione arteriosa da bassa a molto bassa Pazienti dopo l'intervento chirurgico Pazienti immunocompromessi che assumono farmaci durante lo screening