Hesperidin a diosmin pro léčbu COVID-19

Pozadí výzkumu a zdůvodnění Na konci prosince 2019 byl v nemocnicích ve městě Wuhan v Číně detekován zápal plic neznámého původu a poprvé hlášen do kanceláře WHO [1-3]. Po několika dnech čínská vláda potvrdila přenos nového infekčního respiračního onemocnění z člověka na člověka [4]. Na konci ledna 2020 WHO vyhlásila vypuknutí závažného akutního respiračního syndromu (SARS) způsobeného novým koronavirem (SARS-CoV-2) za mezinárodní stav nouze v oblasti veřejného zdraví. Nemoc zvaná koronavirus 19 (COVID-19) se rychle přenesla z Číny do celého světa a následně ji WHO prohlásila za globální pandemickou nemoc. Struktura virulentního viru je blízce příbuzná kmenu (SARS-CoV) s jednořetězcovou RNA s pozitivním smyslem[5].

Tato pandemická nemoc je zvláště důležitá pro celý svět a zvláště pro země s vysokou populací, jako je Egypt. Existuje kritická potřeba urgentního, nepřetržitého a nákladově efektivního poskytování zdravotní péče infikovaným lidem. Včasná detekce a strategie prevence progrese COVID-19 by pro infikované pacienty znamenalo velký rozdíl a pro zemi s omezenými zdroji by byla také ekonomicky přínosná.

Lidé infikovaní COVID-19 nemusí mít žádné příznaky, ale přesto působí jako zdroj infekce pro ostatní okolní osoby. Nejčastější klinické projevy po infekci se pohybují od mírných příznaků (obecná únava, suchý kašel, mírná horečka a bolest v krku) až po závažné příznaky (typický syndrom těžké akutní respirační tísně (ARDS) a zápal plic)[6]. Přestože se obrovské úsilí vědeckého výzkumu soustřeďuje hlavně na používání antivirotik, přeměnu některých léků a výrobu vakcín pro léčbu pacientů s COVID-19, dosud neexistuje žádný specifický lék nebo vakcína pro léčbu. Vývoj nového léku je časově náročný proces, takže přemístění léku může být optimálním řešením pro kontrolu této pandemické infekce.

Vybraná léčiva Hesperidin je běžný flavonový glykosid, který se nachází v citrusových plodech, jako jsou citrony a sladké pomeranče [7, 8]. Hesperidin má několik farmakologických aktivit, jako jsou antiaterogenní, antihyperlipidemické, antidiabetické, venotonické, kardioprotektivní, protizánětlivé a antihypertenzní účinky. Protizánětlivá aktivita hesperidinu byla připisována především jeho antioxidačnímu obrannému mechanismu a potlačení produkce prozánětlivých cytokinů[7]. Hesperidin vykazoval antivirovou aktivitu proti viru chřipky prostřednictvím významného snížení replikace viru. Léčba infikovaných buněk hesperidinem zvýšila buněčnou autonomní imunitu prostřednictvím aktivace a upregulace exprese p38 a JNK, která je nezbytná pro mechanismy buněčné obrany proti viru chřipky[9].

Hesperidin se jako bylinný lék používá již dlouhou dobu. Bezpečnost hesperidinu byla potvrzena FASEB (Federation of American Societies of Experimental Biology) na žádost FDA. Studie toxicity potvrdily vysoký bezpečnostní profil hesperidinu po perorálním podání. Výsledky studií orální toxicity prokázaly absenci nežádoucích vedlejších účinků po perorálním požití hesperidinu více než 2 g/kg [10].

Daflon 500 mg je prodávaná tabletová léková forma obsahující mikronizovanou směs flavonoidů 50 mg hesperidinu a 450 mg diosminu, která se používá jako vazoprotektivní venotonické činidlo[10]. Tato směs hesperidinu se vyznačuje vysokým bezpečnostním profilem. Pokračující perorální podávání směsi hesperidinu krysám po dobu 13 a 26 týdnů při použití velmi vysoké dávky 35násobku denní dávky neprokázalo žádnou toxicitu s vysokou hodnotou LD50 vyšší než 3 g/kg tělesné hmotnosti. Klinické studie s více než 2 850 pacienty léčenými směsí hesperidinu po dobu 6 týdnů až 1 roku prokázaly normální hematologické parametry, jaterní a renální funkce bez známek toxicity[11].

Úloha hesperidinu v prevenci a léčbě COVID 19 byla nedávno publikována naším výzkumným týmem v časopise Medical Hypotheses [12].

Odhalení hostitelských buněčných receptorů používaných pro buněčný vstup COVID-19 poskytne možné linie pro útok. Vstup COVID-19 do buněk závisí na dvou po sobě jdoucích krocích, za prvé navázání virové špičky (S-proteinu) na hostitelské buněčné receptory, po níž následuje aktivace S-proteinu buněčnými proteázami. Nedávno výzkumníci ukázali, že COVID-19 používá ke vstupu receptor ACE-2 [13] a serinovou proteázu TMPRSS2 k aktivaci S-proteinu. Camostat mesylát, léčivo inhibitor serinové proteázy, blokovalo vstup viru a bylo používáno jako léčba COVID-19 v Japonsku[14].

COVID-19 se váže na ACE-2 receptor prostřednictvím své specifické sekvence Spike-receptor binding domain (RBD) za vzniku komplexu SARS-CoV-2-RBD-ACE-2. Navrhovaná výpočetní aktivita 78 antivirových léčiv proti lidskému receptoru ACE2 byla testována pomocí homologního modelování. Tato studie ukázala, že hesperidin je jedinou sloučeninou, která by mohla cílit na vazebné rozhraní mezi SARS-CoV-2 Spike a lidskými receptory ACE2. na základě virtuálního screeningu může hesperidin narušit interakci ACE2 s RBD SARS-CoV-2 a blokovat tak jeho vstup do plicních buněk [15]. Proto může být hesperidin použit jako slibný profylaktický prostředek proti infekci COVID-19.

Hostitelské antivirové reakce proti infekci COVID-19 závisí na aktivaci imunitního systému a buněčných sebeobranných mechanismů. Imunita hraje hlavní roli v ochraně hostitele před virovou infekcí. Výskyt nadměrné imunitní odpovědi nebo imunitní nedostatečnosti je odpovědný za to, že se stav infikovaných pacientů stává kritickým nebo závažným[16]. Antivirová aktivita hesperidinu proti chřipkovému viru zahrnuje jeho roli v aktivaci dráhy mitogenem aktivované proteinkinázy (MAPK). Hostitelská obranná kaskáda MAPK přispívá k účinnému omezení virové replikace, šíření a minimalizaci poškození tkáně[9]. Nedávná studie ukázala, že dráha interferonu-MAPK hrála důležitou roli v imunitní odpovědi COVID-19[16]. Proto mi hesperidin svou aktivací na hostitelskou imunitu pomáhá proti replikaci viru COVID-19 a tím jeho progresi, která zlepší výsledky pacienta.

Pacienti infikovaní COVID-19 vykazovali takzvanou „cytokinovou bouři“, která začala primárně jako zánětlivá reakce a vedla k nekontrolované nadměrné produkci rozpustných markerů zánětu. Dostupné důkazy ukazují, že cytokinová bouře je hlavní příčinou rozvoje ARDS. Cytokinová bouře zahrnuje uvolňování různých imunoaktivních molekul, jako jsou interferony (např. IFNy), interleukiny (např. IL-1β, IL-2, IL-6), chemokiny a tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) [17].

Hesperidin se svou vysokou protizánětlivou aktivitou inhiboval sekreci prozánětlivých cytokinů, jako jsou IFN-γ a IL-2[18]. Kromě toho hesperidin inhiboval zánětlivé reakce stimulované IL 1β inhibicí aktivace signální kaskády NFκB[19]. Hrálo také hlavní pravidlo při potlačování uvolňování zánětlivých markerů, jako jsou (TNFα a IL-6) u pacientů s diabetem 2. typu[20]. Proto může být použit jako adjuvantní terapie ke kontrole závažné zánětlivé reakce proti COVID-19.

Aktivace koagulačních drah po imunitní reakci na infekci COVID-19 podporuje tvorbu sraženin. Navrhovaný mechanismus vzniku mikrotrombózy zahrnuje výskyt prokoagulační-antikoagulační nerovnováhy, aktivaci krevních destiček a přeměnu fibrinogenu na fibrin. Diseminovaná intravaskulární koagulace predisponuje k rozvoji multiorgánového selhání, zejména u těžkých infikovaných případů[21].

Pro ochranu před žilním tromboembolismem u hospitalizovaných pacientů s COVID-19 se doporučuje profylaktická dávka heparinu (s nízkou molekulovou hmotností, LMWH)[21]. V této souvislosti je nezbytné zdůraznit roli současného podávání směsi hesperidinu a diosminu s heparinem pro ochranu před tromboembolií. Výsledky předchozích klinických studií, které používaly Daflon 500 mg s LMWH, potvrdily významný účinek této kombinace ve srovnání se samotným LMWH v prevenci výskytu plicní embolie a hluboké žilní trombózy. Současné podávání LMWH a Daflonu 500 mg tedy může významně inhibovat tvorbu sraženiny a zabránit progresi onemocnění [22].

Diagnostická kritéria Instituce pro výzkum virů v Číně provedla předběžnou identifikaci SARS-CoV-2 prostřednictvím klasických Kochových postulátů a pozorováním jeho morfologie pomocí elektronové mikroskopie[1]. Dosud je zlatou metodou klinické diagnostiky COVID-19 detekce nukleových kyselin ve výtěru z nosu a krku nebo jiných odběrech z dýchacích cest metodou PCR v reálném čase a dále potvrzená sekvenováním nové generace Klinická klasifikace pacientů Pacienti mohou být seskupeni do tři kategorie: asymptomatická infekce horních cest dýchacích (URTI), pokud se projeví rinitidou, faryngitidou nebo izolovanou nízkou horečkou a myalgií, a infekce dolních dýchacích cest (LRTI), pokud se projeví příznaky pneumonie nebo bronchitidy[3].

Nežádoucí účinky (směs Hesperidinu a Diosminu, Daflon®) Podobně jako všechny léky, může mít i Daflon 500 mg nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Byly popsány některé případy běžných gastrointestinálních poruch a neurovegetativních poruch (pocit diskomfortu), které nevyžadují přerušení léčby.

Bezpečnostní obavy (směs Hesperidinu a diosminu, Daflon®) Tablety Daflon 500 mg jsou MOŽNÉ BEZPEČNÉ pro většinu lidí, pokud jsou užívány ústy po dobu až 6 měsíců. Bezpečnost delšího používání není známa. Nežádoucí účinky zahrnují bolest a rozrušení žaludku, průjem a bolest hlavy.

Kontraindikace (směs Hesperidinu a Diosminu, Daflon®) Žádné hlášené kontraindikace.

Interakce (směs Hesperidinu a Diosminu, Daflon®) Žádné závažné lékové interakce, pouze mírné a malé interakce

• Celiprolol: (Střední léková interakce) Hesperidin může snížit absorpci celiprololu.
• Diltiazem: (Střední léková interakce) Hesperidin může snížit absorpci diltiazemu.
• Verapamil: (Střední léková interakce) Hesperidin může zvýšit absorpci verapamilu.
• Antihypertenzní léky: (Střední léková interakce) Hesperidin může snížit vysoký krevní tlak a může způsobit, že váš krevní tlak klesne příliš nízko.
• Antikoagulancia / protidestičkové léky: (Střední interakce lék-lék) Hesperidin může zpomalit srážení krve, což může zvýšit pravděpodobnost tvorby modřin a krvácení.
• Sedativní léky (benzodiazepiny) (střední léková interakce) Hesperidin může způsobit přílišnou ospalost.

Zvláštní opatření a varování:

• Těhotenství a kojení: Hesperidin je MOŽNÉ BEZPEČNÝ pro těhotné nebo kojící ženy, pokud je užíván ústy s diosminem.
• Porucha krvácení: Hesperidin může zpomalit srážení krve a zvýšit riziko krvácení. Teoreticky může hesperidin zhoršovat poruchy krvácení.
• Nízký krevní tlak: Hesperidin může snížit krevní tlak. Teoreticky může užívání hesperidinu způsobit příliš nízký krevní tlak u lidí, kteří již mají nízký krevní tlak.
• Chirurgie: Hesperidin může prodloužit krvácení. Existuje obava, že by hesperidin mohl zvýšit riziko krvácení během a po chirurgických zákrocích. Přestaňte užívat hesperidin alespoň 2 týdny před plánovanou operací.

Cíle výzkumu

Tento výzkumný návrh byl využit jako praktická strategie pro poskytnutí vhodného léku nebo lékové kombinace pro možnou léčbu pacientů infikovaných COVID-19. Tento lék může pomoci zabránit progresi respiračních komplikací. Toho lze dosáhnout různými cíli:

1. Screening různých léků souvisejících s různými farmakologickými třídami v závislosti na jejich možné aktivitě proti viru COVID-19.
2. Poskytování nákladově efektivní a snadno implementovatelné léčebné strategie pro infikované pacienty a/nebo pacienty s vysokým rizikem rozvoje respiračního selhání.
3. Konečně, tato klinická strategie zůstává důležitým cílem při zlepšování egyptského zdravotního stavu, který jim může zachránit život a zároveň ušetřit spoustu peněz.

Rozsah práce Rozsah práce bude proveden prostřednictvím

1. Použití nově upraveného léku (Daflon 500 mg) k léčbě lidí infikovaných COVID-19.
2. Hodnocení účinku léku na symptomatickou léčbu pacientů s mírným onemocněním COVID-19 prostřednictvím klinické studie navržené podle prozatímního pokynu WHO (Clinical management of heavy akutní respirační infekce (SARI) při podezření na onemocnění COVID-19) zveřejněného dne 13. 2020.
3. Zkoumání vlivu léku na prevenci závažných kompilací, jako je syndrom akutní respirační tísně (ARDS).

Randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná Paralelní studie (směs Hesperidinu a Diosminu, Daflon®) pro léčbu nově diagnostikovaných pacientů s Covid-19 v Egyptě.

Design studie Tato studie bude dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná paralelní studie. Studijní populace a nastavení metod Tato studie se bude týkat pacientů, kteří jsou v současné době udělováni v určených nemocnicích přidružených k Ministerstvu vysokého školství. Pacienti budou randomizováni buď do skupiny Daflon, nebo do kontrolní skupiny, která bude dostávat standardní péči. Pacienti Hospitalizovaní pacienti s potvrzeným COVID-19 budou zařazeni do této studie podle následujících kritérií; Dospělý (18-65 let), obě pohlaví, PCR pozitivní ve vzorku z nosohltanu při příjmu. Kromě toho budou kritéria pro zařazení zahrnovat nově diagnostikované asymptomatické pacienty nebo pacienty s infekcí horních cest dýchacích (URTI), kteří budou mít rinitidu, faryngitidu nebo izolovanou nízkou horečku a myalgii.

Informovaný souhlas Před zařazením do studie dají pacienti splňující kritéria pro zařazení písemný informovaný souhlas s účastí ve studii. Každý účastník obdrží informační dokument, který jasně uvádí povahu studie a rizika nebo vedlejší účinky a výhody spojené s účastí ve studii. Studie bude provedena v souladu s etickými standardy Helsinské deklarace. Protokol bude předložen národní etické komisi k posouzení a schválení. Tato studie bude registrována jako klinická studie.

Postup Pacienti budou sledováni na začátku pro zařazení, počáteční sběr dat a léčbu v den 0. Doba sledování bude 28 dní nebo do PCR negativní. Počínaje dnem 1 budou pacienti každý den dostávat standardizovanou péči nebo přípravek Daflon 1000 mg třikrát denně po dobu 10 dnů. Všem účastníkům bude na základě klinického posouzení poskytnuta symptomatická léčba a antibiotika jako opatření k prevenci bakteriální superinfekce. Všichni účastníci budou podrobeni odběru vzorků krve na základní linii a po období sledování pro test RT-PCR a pro vyhodnocení změny sérového IL1β, TNF-α, hsCRP. CBC bude provedeno pro počet lymfocytů. Budou hodnoceny změny dechové frekvence a PaO2. Dále bude vypočítána úmrtnost.

Výsledky Primární výstupní opatření: je RT-PCR negativní Sekundární výstupní opatření zahrnují: změny dechové frekvence a PaO2, změnu sérového IL1β, TNF-α, hsCRP, počet lymfocytů, mortalitu a výskyt vedlejších účinků.

Randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná Paralelní studie (směs Hesperidinu a Diosminu, Daflon®) pro léčbu nově diagnostikovaných pacientů s Covid-19 v Egyptě.

Design studie: Randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná Paralelní studie Typ studie: Intervenční klinická studie Zařazení: 50 účastníků v každém rameni Alokace: Randomizované přiřazení: Model paralelní intervence Popis: Dvě paralelní skupiny náhodně potvrzené Maskování: Dvojité (účastník, zkoušející) Primární účel: Léčba nebo účinnost plus bezpečnost Odhadované datum zahájení studie: 01/07/2020 Odhadované datum primárního dokončení: 15/07/2020 Odhadované datum dokončení studie: 01/10/2020 Arms

Experimentální:

1000 mg Daflonu třikrát denně po dobu 10 dnů

Aktivní komparátor:

Standardní péče poskytovaná v izolačních nemocnicích. Výsledky

Primární výstupní opatření:

PCR negativní

Sekundární výstupní opatření:

Změny v dechové frekvenci Změna u pacientů PaO2 Změna v séru IL1β Změna v séru TNF-α Změna v séru hsCRP CBC pro počet lymfocytů Hlášené nežádoucí účinky Míra úmrtnosti

Kritéria pro zařazení:

Potvrzené případy Covid-19 (vše podle RT-PCR) Nově diagnostikovaní asymptomatičtí pacienti nebo pacienti s infekcí horních cest dýchacích (URTI), kteří budou mít rinitidu, faryngitidu nebo izolovanou nízkou horečku a myalgii, Dospělí (18–65 let) ) Obě pohlaví

Kritéria vyloučení:

Pacienti s poruchami krvácení Pacienti s nízkým až velmi nízkým krevním tlakem Pacienti po operaci Imunokompromitovaní pacienti užívající léky po screeningu