Hesperidina e Diosmina para tratamento de COVID-19

Antecedentes e justificativa da pesquisa No final de dezembro de 2019, pneumonia de origem desconhecida foi detectada nos hospitais da cidade de Wuhan, na China, e relatada ao escritório da OMS no país pela primeira vez [1-3]. Após alguns dias, o governo chinês confirmou a transmissão entre humanos da nova doença respiratória infecciosa [4]. No final de janeiro de 2020, a OMS declarou o surto de síndrome respiratória aguda grave (SARS), causada por um novo coronavírus (SARS-CoV-2), como uma emergência internacional de saúde pública. A doença denominada coronavírus 19 (COVID-19) foi transmitida rapidamente da China para todo o mundo e, posteriormente, a OMS a declarou uma doença pandêmica global. A estrutura virulenta do vírus está intimamente relacionada à cepa (SARS-CoV) com uma composição de RNA de sentido positivo de fita simples [5].

Esta doença pandêmica é particularmente de grande importância para todo o mundo e especialmente para países com grande população como o Egito. Há uma necessidade crítica de prestação de cuidados de saúde emergentes, contínuos e econômicos para pessoas infectadas. A detecção precoce e as estratégias de prevenção da progressão da COVID-19 fariam uma grande diferença para os pacientes infectados e também seriam economicamente benéficas para um país com recursos limitados.

Pessoas infectadas com COVID-19 podem não apresentar sintomas, mas ainda assim, atuar como uma fonte de infecção para outras pessoas ao redor. As manifestações clínicas mais comuns após a infecção variam de sintomas leves de (fadiga generalizada, tosse seca, febre baixa e dor de garganta) a sintomas graves de (síndrome do desconforto respiratório agudo grave típico (SDRA) e pneumonia)[6]. Embora o tremendo esforço de pesquisa científica esteja focado principalmente no uso de medicamentos antivirais, reaproveitamento de certos medicamentos e produção de vacinas para o tratamento de pacientes com COVID-19, não há cura ou vacina específica para o tratamento até agora. O desenvolvimento de novos medicamentos é um processo demorado, de modo que o reposicionamento de medicamentos pode ser a solução ideal para controlar essa infecção pandêmica.

Drogas selecionadas A hesperidina é um glicosídeo de flavona comum encontrado em frutas cítricas, como limões e laranjas doces [7, 8]. A hesperidina possui várias atividades farmacológicas, como ações antiaterogênicas, anti-hiperlipidêmicas, antidiabéticas, venotônicas, cardioprotetoras, anti-inflamatórias e anti-hipertensivas. A atividade anti-inflamatória da hesperidina foi atribuída principalmente ao seu mecanismo de defesa antioxidante e supressão da produção de citocinas pró-inflamatórias [7]. A hesperidina exibiu atividade antiviral contra o vírus influenza através de uma redução significativa da replicação do vírus. O tratamento de células infectadas com hesperidina aumentou a imunidade celular autônoma por meio da ativação e regulação positiva da expressão de p38 e JNK, que é essencial para os mecanismos de defesa celular contra o vírus influenza [9].

A hesperidina tem sido usada como fitoterápico por muito tempo. A segurança da hesperidina foi confirmada pela FASEB (Federação das Sociedades Americanas de Biologia Experimental) a pedido do FDA. Estudos de toxicidade confirmaram o alto perfil de segurança da hesperidina após ingestão oral. Os resultados dos estudos de toxicidade oral mostraram a ausência de efeitos colaterais adversos após a ingestão oral de hesperidina superior a 2g/kg [10].

Daflon 500 mg é uma forma farmacêutica de comprimido comercializado contendo uma mistura de flavonoides micronizados de 50 mg de hesperidina e 450 mg de diosmina que é usado como agente venotônico vasoprotetor [10]. Esta mistura de hesperidina é caracterizada por seu alto perfil de segurança. A administração oral contínua da mistura de hesperidina a ratos por 13 e 26 semanas, usando uma dose muito alta de 35 vezes a dose diária, não mostrou toxicidade com um alto valor de LD50 de mais de 3 g/kg de peso corporal. Ensaios clínicos com mais de 2.850 pacientes tratados com a mistura de hesperidina por um período de 6 semanas a 1 ano mostraram parâmetros hematológicos, funções hepática e renal normais sem sinais de toxicidade [11].

O papel da hesperidina na prevenção e tratamento do COVID 19 foi publicado recentemente por nossa equipe de pesquisa na revista Medical Hypotheses [12].

Desvendar os receptores celulares do hospedeiro usados ​​para a entrada celular do COVID-19 fornecerá possíveis linhas de ataque. A entrada da COVID-19 nas células depende de duas etapas consecutivas, primeiro a ligação do pico viral (proteína S) aos receptores celulares do hospedeiro, seguida pela ativação da proteína S pelas proteases celulares. Recentemente, os pesquisadores mostraram que o COVID-19 usa o receptor ACE-2 para entrada [13] e a serina protease TMPRSS2 para o priming da proteína S. O mesilato de camostat, um medicamento inibidor de serina protease, bloqueou a entrada do vírus e foi usado como tratamento para COVID-19 no Japão [14].

O COVID-19 se liga ao receptor ACE-2 por meio de sua sequência específica de domínio de ligação ao receptor Spike (RBD) para formar o complexo SARS-CoV-2-RBD-ACE-2. A atividade computacional proposta de 78 drogas antivirais contra o receptor ACE2 humano foi rastreada usando modelagem de homologia. Este estudo mostrou que a hesperidina é o único composto que pode ter como alvo a interface de ligação entre o SARS-CoV-2 Spike e os receptores humanos ACE2. com base na triagem virtual, a hesperidina pode interromper a interação do ACE2 com o RBD do SARS-CoV-2, bloqueando assim sua entrada nas células pulmonares [15]. Portanto, a hesperidina pode ser usada como um agente profilático promissor contra a infecção por COVID-19.

As respostas antivirais do hospedeiro contra a infecção por COVID-19 dependem da ativação do sistema imunológico e dos mecanismos de autodefesa celular. A imunidade desempenha um papel importante na proteção do hospedeiro contra a infecção viral. A ocorrência de resposta imune excessiva ou deficiência imunológica é responsável pela condição de pacientes infectados tornando-se críticos ou graves [16]. A atividade antiviral da hesperidina contra o vírus influenza envolve seu papel na ativação da via da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK). A cascata de defesa do hospedeiro MAPK contribui para restringir eficientemente a replicação viral, a disseminação e a minimização do dano tecidual [9]. Um estudo recente mostrou que a via interferon-MAPK desempenhou um papel importante na resposta imune ao COVID-19 [16]. Portanto, a hesperidina, por sua ativação para a imunidade do hospedeiro, ajuda contra a replicação viral do COVID-19 e, portanto, sua progressão, o que melhorará o resultado do paciente.

Os pacientes infectados com COVID-19 exibiram o que é chamado de "tempestade de citocinas", que começou principalmente como uma resposta inflamatória e resultou em superprodução descontrolada de marcadores solúveis de inflamação. Evidências disponíveis mostrando que a tempestade de citocinas é uma das principais causas para o desenvolvimento de SDRA. A tempestade de citocinas envolve a liberação de várias moléculas imunoativas, como interferons (p. IFNγ), interleucinas (por exemplo IL-1β, IL-2, IL-6), quimiocinas e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) [17].

A hesperidina com sua alta atividade anti-inflamatória inibiu a secreção de citocinas pró-inflamatórias como IFN-γ e IL-2[18]. Além disso, a hesperidina inibiu as respostas inflamatórias estimuladas pela IL 1β ao inibir a ativação da cascata de sinalização do NF κB [19]. Também desempenhou um papel importante na supressão da liberação de marcadores inflamatórios, como (TNFα e IL-6) em pacientes diabéticos tipo 2 [20]. Portanto, pode ser usado como terapia adjuvante para controlar a reação inflamatória grave contra o COVID-19.

A ativação das vias de coagulação após a resposta imune à infecção por COVID-19 promove a formação de coágulos. O mecanismo proposto de formação de microtrombose envolve a ocorrência de desequilíbrio pró-coagulante-anticoagulante, ativação plaquetária e conversão de fibrinogênio em fibrina. A coagulação intravascular disseminada predispõe ao desenvolvimento de falência de múltiplos órgãos, especialmente em casos graves de infecção [21].

Uma dose profilática de heparina (com baixo peso molecular, HBPM) é recomendada para proteção contra tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados com COVID-19 [21]. Nesse contexto, é fundamental destacar o papel da administração concomitante da mistura de hesperidina e diosmina com heparina para proteção contra tromboembolismo. Os resultados de ensaios clínicos anteriores que usaram Daflon 500 mg com HBPM confirmaram o efeito significativo dessa combinação em comparação com a HBPM isolada na prevenção da incidência de embolia pulmonar e trombose venosa profunda. Portanto, a coadministração de HBPM e Daflon 500 mg pode inibir significativamente a formação de coágulos e prevenir a progressão da doença [22].

Critérios diagnósticos A instituição de pesquisa viral na China realizou a identificação preliminar do SARS-CoV-2 por meio dos postulados clássicos de Koch e observou sua morfologia por meio de microscopia eletrônica[1]. Até agora, o método de diagnóstico clínico de ouro do COVID-19 é a detecção de ácido nucleico na amostragem de swab nasal e da garganta ou outras amostras do trato respiratório por PCR em tempo real e posteriormente confirmada por sequenciamento de próxima geração Classificação clínica de pacientes Os pacientes podem ser agrupados em três categorias: infecção assintomática do trato respiratório superior (IVAS) quando se apresenta com rinite, faringite ou febre baixa isolada e mialgia e infecções do trato respiratório inferior (ITRI) quando se apresenta com sintomas de pneumonia ou bronquite[3].

Efeitos secundários de (mistura de hesperidina e diosmina, Daflon®) Como todos os medicamentos, Daflon 500 mg pode causar efeitos secundários, no entanto estes não se manifestam em todas as pessoas. Foram descritos alguns casos de distúrbios gastrointestinais comuns e distúrbios neurovegetativos (sensação de desconforto), que não requerem a interrupção do tratamento.

Preocupações de segurança de (mistura de hesperidina e diosmina, Daflon®) Daflon 500 mg comprimidos é POSSIVELMENTE SEGURO para a maioria das pessoas quando tomado por via oral por até 6 meses. A segurança de usá-lo por um longo período de tempo é desconhecida. Os efeitos colaterais incluem dor de estômago e desconforto, diarréia e dor de cabeça.

Contra-indicações de (mistura de hesperidina e diosmina, Daflon®) Não há contra-indicações relatadas.

Interações de (mistura de Hesperidina e Diosmina, Daflon®) Sem interações medicamentosas severas, apenas interações moderadas e menores

• Celiprolol: (interação medicamentosa moderada) A hesperidina pode reduzir a absorção do celiprolol.
• Diltiazem: (Interação medicamentosa moderada) A hesperidina pode reduzir a absorção do diltiazem.
• Verapamil: (Interação medicamentosa moderada) A hesperidina pode aumentar a absorção do verapamil.
• Drogas anti-hipertensivas: (Interação medicamentosa moderada) A hesperidina pode diminuir a pressão arterial elevada pode fazer com que sua pressão arterial fique muito baixa.
• Medicamentos anticoagulantes / antiplaquetários: (interação medicamentosa moderada) A hesperidina pode retardar a coagulação do sangue, o que pode aumentar as chances de hematomas e sangramento.
• Medicamentos sedativos (benzodiazepínicos) (interação medicamentosa moderada) A hesperidina pode causar muita sonolência.

Precauções e advertências especiais:

• Gravidez e amamentação: Hesperidina é POSSIVELMENTE SEGURO para mulheres grávidas ou lactantes quando tomado por via oral com diosmina.
• Distúrbio hemorrágico: a hesperidina pode retardar a coagulação do sangue e aumentar o risco de sangramento. Em teoria, a hesperidina pode piorar os distúrbios hemorrágicos.
• Pressão arterial baixa: Hesperidina pode baixar a pressão arterial. Em teoria, tomar hesperidina pode fazer com que a pressão arterial fique muito baixa em pessoas que já têm pressão arterial baixa.
• Cirurgia: A hesperidina pode prolongar o sangramento. Existe a preocupação de que a hesperidina possa aumentar o risco de sangramento durante e após procedimentos cirúrgicos. Pare de tomar hesperidina pelo menos 2 semanas antes de uma cirurgia programada.

Objetivos de pesquisa

Esta proposta de pesquisa foi empregada como uma estratégia prática para fornecer um medicamento ou combinação de medicamentos adequados para possível tratamento de pacientes infectados com COVID-19. Este medicamento pode ajudar a prevenir a progressão de complicações respiratórias. Isso pode ser alcançado através de diferentes objetivos, como segue:

1. Triagem de diferentes medicamentos relacionados a diferentes classes farmacológicas, dependendo de sua possível atividade contra o vírus COVID-19.
2. Fornecer estratégia de tratamento econômica e fácil de implementar para pacientes infectados e/ou pacientes com alto risco de desenvolver insuficiência respiratória.
3. Finalmente, esta estratégia clínica continua sendo um objetivo importante na melhoria do estado de saúde egípcio, que pode salvar suas vidas e, ao mesmo tempo, economizar muito dinheiro.

Escopo do Trabalho O escopo do trabalho será conduzido por meio de

1. Uso de medicamento recentemente reaproveitado (Daflon 500 mg) para tratamento de pessoas infectadas com COVID-19.
2. Avaliação do efeito do medicamento no tratamento sintomático de pacientes leves com COVID-19 por meio de um ensaio clínico projetado de acordo com a OMS (manejo clínico da infecção respiratória aguda grave (SARI) quando há suspeita de doença de COVID-19) orientação provisória publicada em 13 de março 2020.
3. Investigando o impacto da droga na prevenção de compilações graves, como a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

Estudo paralelo randomizado duplo-cego controlado de (mistura de hesperidina e diosmina, Daflon®) para tratamento de pacientes recém-diagnosticados com Covid-19 no Egito.

Desenho do estudo Este estudo será um estudo duplo-cego randomizado controlado paralelo População do estudo e Métodos Este estudo será em Pacientes atualmente sendo atendidos em hospitais designados afiliados ao Ministério da Educação Superior. Os pacientes serão randomizados para receber Daflon versus grupo de controle que receberá tratamento padrão. Pacientes Pacientes hospitalizados com COVID-19 confirmado serão incluídos neste estudo de acordo com os seguintes critérios; Adulto (18-65 anos), ambos os sexos, PCR positivo em amostra de nasofaringe na admissão. Além disso, os critérios de inclusão envolverão pacientes recém-diagnosticados assintomáticos ou com infecção do trato respiratório superior (IVAS) que apresentarão rinite, faringite ou febre baixa isolada e mialgia.

Consentimento informado Antes de serem incluídos no estudo, os pacientes que atenderem aos critérios de inclusão darão seu consentimento informado por escrito para participar do estudo. Será entregue a cada participante um documento informativo que indique claramente a natureza do estudo e os riscos ou efeitos colaterais e os benefícios associados à participação no estudo. O estudo será conduzido de acordo com os padrões éticos da Declaração de Helsinque. O protocolo será submetido ao Comitê Nacional de Ética para análise e aprovação. Este estudo será registrado como Ensaio Clínico.

Procedimento Os pacientes serão vistos no início do estudo para inclusão, coleta inicial de dados e tratamento no dia 0. A duração do acompanhamento será de 28 dias ou até PCR negativo. A partir do dia 1, todos os dias, os pacientes receberão cuidados padronizados ou Daflon 1.000 mg, três vezes ao dia, durante 10 dias. O tratamento sintomático e os antibióticos como medida para prevenir a superinfecção bacteriana serão fornecidos com base no julgamento clínico de todos os participantes. Todos os participantes serão submetidos à coleta de sangue no início e após o período de acompanhamento para ensaio de RT-PCR e para avaliação da alteração sérica de IL1β, TNF-α, hsCRP. CBC será feito para contagem de linfócitos. Alterações na frequência respiratória e PaO2 serão avaliadas. Além disso, a taxa de mortalidade será calculada.

Desfechos Medidas de desfecho primário: é RT-PCR negativo As medidas de desfecho secundário incluem: alterações na frequência respiratória e PaO2, alteração no soro IL1β, TNF-α, hsCRP, contagem de linfócitos, taxa de mortalidade e ocorrência de efeitos colaterais.

Estudo paralelo randomizado duplo-cego controlado de (mistura de hesperidina e diosmina, Daflon®) para tratamento de pacientes recém-diagnosticados com Covid-19 no Egito.

Desenho do estudo: Estudo paralelo randomizado duplo-cego controlado Tipo de estudo: Ensaio clínico intervencional Inscrição: 50 participantes em cada braço Alocação: Alocação aleatória: Intervenção paralela Descrição do modelo: Dois grupos paralelos declarados aleatoriamente Mascaramento: Duplo (Participante, Investigador) Objetivo principal: Tratamento ou eficácia mais segurança Data estimada de início do estudo: 01/07/2020 Data estimada de conclusão primária: 15/07/2020 Data estimada de conclusão do estudo: 01/10/2020 Arms

Experimental:

1000mg de Daflon três vezes ao dia por 10 dias

Comparador ativo:

Cuidados padrão prestados nos hospitais de isolamento. Resultados

Medidas de resultados primários:

PCR negativo

Medidas de resultados secundários:

Alterações na frequência respiratória Alteração na PaO2 dos pacientes Alteração no IL1β sérico Alteração no TNF-α sérico Alteração no soro hsCRP Hemograma para contagem de linfócitos Efeitos colaterais relatados Taxa de mortalidade

Critério de inclusão:

Casos confirmados de Covid-19 (todos por RT-PCR) Pacientes recém-diagnosticados assintomáticos ou com infecção do trato respiratório superior (IVAS) que apresentarão rinite, faringite ou febre baixa isolada e mialgia, Adulto (18 a 65 anos) ) Ambos os sexos

Critério de exclusão:

Pacientes com distúrbios hemorrágicos Pacientes com pressão arterial baixa a muito baixa Pacientes após cirurgia Pacientes imunocomprometidos tomando medicação na triagem