Un estudio de viabilidad para investigar la imagen cerebral dinámica en pacientes después de SCS-DRG

La estimulación dirigida de la médula espinal (SCS) mediante la estimulación del ganglio de la raíz dorsal (DRG) es una terapia eficaz para varias afecciones dolorosas crónicas de origen neuropático. La British Pain Society ha publicado una lista detallada de indicaciones para SCS que incluye neuropáticos intratables de diversas etiologías. Estos pacientes pueden presentar sensibilización tanto periférica como central, que se manifiesta clínicamente como hiperalgesia y alodinia.

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE-TA 159) ha emitido una guía completa para el NHS en Inglaterra, Gales, Escocia e Irlanda del Norte sobre SCS para el dolor crónico de origen neuropático o isquémico. Sin embargo, todavía existe mucho debate sobre el mecanismo exacto y las vías quedan por dilucidar.

La vía neural a nivel del ganglio de la raíz dorsal (GRD) está bien descrita en disecciones anatómicas. DRG ya no se considera una estructura anatómica pasiva, sino que es un cruce importante en la vía del dolor a través del cual se transmiten los impulsos de dolor tanto aferentes como eferentes y allí se modula la vía.

Dirigirse a DRG utilizando anestesia local y esteroides, así como radiofrecuencia, son técnicas bien reconocidas para el manejo de pacientes con dolor neuropático de espalda y piernas, con y sin cirugía previa. Es una práctica común que los pacientes con dolor de espalda de tipo radicular se sometan a una prueba de intervención, como una inyección de DRG, antes de someterse a la cirugía.

Está surgiendo un creciente cuerpo de evidencia para respaldar el uso de SCS dirigido a nivel de DRG. El SCS dirigido es una técnica de manejo del dolor crónico que se enfoca en el DRG, un grupo de neuronas sensoriales que sirven como conducto de señales de dolor desde el sistema nervioso periférico hasta el sistema nervioso central. Al estimular esta estructura, las señales de dolor pueden bloquearse antes de que se transmitan a la médula espinal y se procesen en el cerebro. A diferencia de la terapia SCS tradicional, que se dirige a los nervios a lo largo de la columna dorsal de la médula espinal, la estimulación DRG ofrece un enfoque selectivo de las áreas de dolor, con menos efectos secundarios, como parestesias. Esto nos permitirá enfocarnos en dermatomas más específicos y tratar una cantidad mucho mayor de dolores neuropáticos, incluidas lesiones más localizadas. La evidencia más sólida del uso exitoso de SCS dirigido surge del estudio 'ACCURATE', que es un gran estudio multicéntrico realizado en los Estados Unidos de América. El estudio ACCURATE mostró que la estimulación DRG con el sistema Axium fue mejor que la SCS tradicional (81,2 frente a 55,7 por ciento) para aliviar el dolor. Los participantes tampoco informaron diferencias en la intensidad de las parestesias debido a cambios posturales, un efecto secundario común de la terapia SCS tradicional, mientras usaban el SCS específico durante el ensayo de tres meses. También informaron sentirse menos estimulados fuera de su área de dolor, lo que demuestra la precisión de la estimulación DRG. Los resultados del estudio de EE. UU. también están respaldados por una serie de resúmenes científicos internacionales revisados ​​por pares de Australia y Europa que destacan los resultados clínicos positivos de la SCS específica para el tratamiento del dolor crónico intratable.

Las imágenes cerebrales dinámicas se utilizan cada vez más como una herramienta de investigación para comprender los mecanismos del dolor y también las intervenciones para el dolor. Esto se hace mediante el uso de una resonancia magnética funcional (fMRI) o una tomografía por emisión de positrones (PET-CT). El implante utilizado para la neuromodulación para SCS específico no es compatible con IRM, lo que impide el uso de IRMf. Por lo tanto, PET-CT es la mejor opción disponible para investigar los cambios en el cerebro en pacientes que tienen un SCS específico. Los cambios funcionales en el cerebro se identifican por los cambios en el flujo sanguíneo cerebral regional (rCBF) según lo determinado por los cambios en la distribución del contraste radioactivo F18-fluorodesoxiglucosa (FDG) en diferentes áreas del cerebro.

El dolor crónico se ha asociado con cambios en la estructura cerebral, así como en el metabolismo, especialmente en las regiones del segundo somático (SII), la ínsula y la corteza cingulada anterior (CCA). De manera menos consistente, también se han observado cambios en el tálamo y el área somática primaria (SI). La discriminación sensorial, la suma, el afecto, la cognición y la atención parecen influir en diferentes áreas del cerebro al modular la percepción del dolor del paciente. Hay alguna evidencia que sugiere que algunos de estos cambios pueden normalizarse con el tratamiento con medicamentos u otras intervenciones.

Actualmente, no hay datos que analicen los cambios en la exploración PET-CT después de un SCS específico. Por lo tanto, este sería el primer estudio que analiza los cambios dinámicos en las imágenes cerebrales después de la SCS específica. Con suerte, esto nos dará la información sobre la naturaleza de los cambios que ocurren en el cerebro después de un SCS específico. Con suerte, esto también nos permitirá correlacionarlo con los cambios en QST y los cuestionarios de resultados relacionados con la salud.

Preparación del paciente y procedimiento La exploración PET-CT se realizará de acuerdo con el Procedimiento operativo estándar (SOP) en Barts Health NHS Trust y se realizará en el hospital St Bartholomew. El paciente permanecerá en ayunas durante al menos 6 horas y se le explicará detalladamente el procedimiento respondiendo a todas las preguntas necesarias, incluida la forma de contraste intravenoso si se requiere.

Para este procedimiento, el sujeto se acostará sobre la mesa en el escáner PET-CT. Al comienzo de cada exploración, se inyectará un contraste especial llamado FDG en una vena del brazo a través de un catéter (un tubo de plástico delgado). Una cámara especial registra la llegada y desaparición de FDG en varias áreas del cerebro, creando una imagen de la actividad del cerebro en varias regiones. La dosis requerida de FDG i s es de 200 megabecquerelios (MBqs) y se administra por vía intravenosa. El tiempo de captación es de 30 minutos desde la inyección hasta el inicio de la exploración PET-CT. Se comprobarán los factores de exposición del escáner y se establecerán en 120 kV (voltaje del tubo) y 50 mAs (corriente del tubo). El tiempo de rotación del tubo se establecerá en 0,5 s. El tiempo de emisión por fotograma se establecerá en 3 fotogramas de 5 minutos cada uno.

Después del escaneo, se comprobará la calidad de las imágenes. Se visualizarán los 3 marcos dinámicos para verificar el movimiento del paciente y se le dará el alta si corresponde.

Si hay muy poco movimiento (<5 mm), los datos sin procesar en el PET-CT Recon Server (PRS) se reconstruirán utilizando el protocolo Brain-ctac-suv. Los marcos dinámicos se sumarán juntos. Se crearán imágenes fusionadas para almacenarlas en el sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS), el sistema estándar utilizado para almacenar todas las imágenes de radiología en el hospital, archivar e informar.

Si hay >5 mm de movimiento, se reconstruirá usando el mismo protocolo, pero después de especificar el tiempo (en segundos) para usar los mejores 2 fotogramas si es posible. Si es necesario, se puede especificar 1 cuadro. Como parte del SOP, todo el personal debe ser capacitado por un miembro del personal calificado y apropiado a un nivel de competencia acordado y haber leído y entendido este procedimiento y cualquier otro procedimiento y documentación relevante antes de que se les permita llevar a cabo el procedimiento.

Seguridad y dosis de radiación La exploración del cerebro con FDG-PET con una TC de baja dosis para la corrección de la atenuación es una dosis adicional debido a la participación en este estudio.

El DRL nacional para una exploración FDG-PET para imágenes de tumores es de 250 MBq, lo que da una dosis efectiva de 5 mSv por exploración (ARSAC, 2006). El paciente participante recibirá una dosis total de radiación FDG-PET de 16 mSv (desde el inicio y la exploración de seguimiento).

En una auditoría de la dosis del paciente (DLP) realizada en marzo de 2015, el protocolo de TC cerebral de dosis baja para la corrección de atenuación de PET en el St Bartholomew's Hospital proporcionó una dosis efectiva de 0,5 mSv para un paciente promedio (utilizando factores de conversión en NRPB-W67, 2005) .

Por lo tanto, la dosis total del protocolo de investigación en este estudio es de 11 mSv para pacientes que reciben 2 administraciones.

Por lo tanto, la dosis de radiación de este estudio entra en la categoría de riesgo III, tal como se define en ICRP 62 (dosis efectiva > 10 mSv) y se considera un nivel de riesgo moderado.

La HPA ha respaldado la recomendación de la ICRP de que se utilice un coeficiente de riesgo nominal de 5 x 10-2 por Sievert como coeficiente de riesgo fatal general aproximado (Documentos de la HPA, RCE-12, 2009). A partir de esto se puede estimar que el riesgo de por vida de inducir un cáncer mortal en un individuo sano a partir de la dosis total del protocolo de investigación es de aproximadamente 1 en 1800 para pacientes que reciben 2 administraciones. El riesgo depende de la edad y aumenta en pacientes más jóvenes, disminuyendo con la edad. Esto debe compararse con la tasa de incidencia natural de cáncer en el Reino Unido.

Estos factores se aplican a individuos sanos y deben considerarse contra el alivio de la morbilidad de la condición a largo plazo del paciente.

A modo de comparación, la dosis media anual de radiación de fondo natural en el Reino Unido es de 2,2 mSv. La dosis de radiación adicional incurrida en este estudio se puede comparar con la exposición de fondo anual de aproximadamente 5 años para pacientes que reciben 2 administraciones.