Heparina nebulizada en el Síndrome Respiratorio Agudo Severo COVID-19 (NEBUHEPA)

La emergencia del COVID-19 requiere el desarrollo urgente de estrategias para evitar el impacto de la enfermedad en nuestra población, la saturación del sistema de salud y la mortalidad de la enfermedad.

El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) se informó por primera vez en Wuhan, provincia de Hubei, China y posteriormente se propagó a la población mundial. Los factores asociados con el desarrollo del SARS y su mortalidad incluyen la edad avanzada, la linfopenia, la disfunción orgánica y los trastornos hemorrágicos.

Se han descrito diferentes manifestaciones (trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, isquemia digital e infartos cerebrales), y diferentes mecanismos, como la presencia de anticuerpos antifosfolípidos en la COVID-19. Existe evidencia de la presencia de un estado de hipercoagulabilidad en la mayoría de las muertes por SARS asociadas a la COVID-19.

El aumento de las concentraciones plasmáticas de dímero D es un hallazgo común y también parece ser un predictor independiente de mortalidad. Estos pacientes y aquellos que cumplen criterios de coagulopatía inducida por sepsis (SIC) se beneficiarían de la terapia anticoagulante principalmente con heparina de bajo peso molecular (HBPM).

Las terapias antitrombóticas se han utilizado en la práctica clínica durante casi un siglo. En la práctica clínica, la heparina no fraccionada (HNF) y los derivados de heparina siguen siendo las terapias antitrombóticas predominantes administradas por vía parenteral.

La heparina se une a la antitrombina III (AT-III), una glicoproteína plasmática y, en menor medida, también al cofactor heparina II. El resultado de esta unión produce un cambio conformacional y un fuerte aumento del efecto inhibidor de la trombina, que se vuelve aproximadamente 1000 veces más potente que antes. Otros objetivos de la heparina sobre la coagulación son la inhibición o reducción de la activación de los factores V, VIII y IX y la inhibición de la función de los trombocitos, debido a una unión inespecífica del factor IV plaquetario.

Sin embargo, la heparina es un fármaco que no solo tiene propiedades anticoagulantes, sino que tiene muchas otras propiedades (interacción con factores de crecimiento, regulación de la proliferación celular y angiogénesis, modulación de proteasas y antiproteasas), lo que la convierte en un interesante tema de investigación en el campo de la inflamación, alergia e inmunología, fibrosis pulmonar intersticial y oncología. La inhalación de heparina produce efectos locales antiinflamatorios y antifibróticos. Además, se han descrito posibles efectos para prevenir la infección viral, incluido el coronaviridae. Se describe la capacidad del SARS-CoV-2 S1 RBD para unirse a la heparina. Dicha capacidad de unión es un requisito previo importante para la investigación relacionada con el desarrollo de la inhalación terapéutica de heparina no fraccionada del SARS-CoV-2. Los estudios experimentales de HNF inhalada en sujetos sanos demostraron que las dosis de menos de 32 000 UI de HNF a través del tracto respiratorio inferior eran seguras. En un estudio de cohorte prospectivo en adultos jóvenes, Harenberg determinó que la dosis inhalada de HBPM tenía que ser 10 veces mayor que la administrada por vía subcutánea para lograr niveles similares de ensayo anti-factor Xa.

Teniendo en cuenta el papel de la coagulopatía y la inflamación en la inducción de lesión pulmonar inducida por el ventilador, la heparina nebulizada mejoró la función pulmonar en pacientes ventilados, equivalente al uso de corticosteroides. También se ha comparado con otras intervenciones para estimular la fibrinólisis o bloquear la coagulación para suprimir la respuesta inflamatoria y reducir la lesión pulmonar en el síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto.