Ácido hialurónico para el tratamiento adyuvante de bolsas periodontales residuales

Población Se inscribieron un total de 144 pacientes de 6 centros clínicos universitarios (Universidad Sapienza de Roma, Departamento de Periodoncia, Roma, Italia; Universidad de Rijeka, Escuela de Medicina Dental, Rijeka, Croacia; Universidad de Zagreb, Departamento de Periodoncia, Zagreb, Croacia; Universidad Jagellónica, Instituto Dental, Cracovia, Polonia; Universidad Médica de Sofía, Facultad de Odontología, Sofía, Bulgaria; Universidad Médica de Plovdiv, Facultad de Odontología, Plovdiv, Bulgaria). La extensión en el tiempo desde el reclutamiento de pacientes hasta el final del protocolo fue de enero de 2016 a noviembre de 2018.

El tamaño de la muestra se determinó considerando el nivel del paciente como unidad estadística y la profundidad de sondaje (PD) como medida de resultado primaria. Para detectar una diferencia de medias de 1 mm de DP entre grupos con una desviación estándar de 1 mm, manteniendo una potencia del 85 %, un nivel de significación (alfa) de 0,05 y un abandono del 25 %, 12 participantes por grupo en cada centro fueron requeridos.

Los comités éticos de cada centro aprobaron el protocolo de este estudio. El protocolo siguió los principios éticos de la Declaración de Helsinki sobre la buena realización de los ensayos clínicos. Todos los pacientes fueron informados detalladamente sobre los detalles del tratamiento y sobre la posibilidad de ser excluidos del estudio si faltaban a alguna de las citas de seguimiento de los 3 meses o mostraban un cumplimiento deficiente en general. Tras aceptar verbalmente las condiciones del protocolo, los pacientes firmaron el consentimiento informado previo al inicio del estudio. En la figura 1 se muestra paso a paso el protocolo de estudio que siguió cada paciente.

Diseño del estudio, aleatorización, ocultación de la asignación y cegamiento Este estudio se proyectó como un ensayo clínico controlado, aleatorizado, multicéntrico, triple ciego, de 12 meses de duración para comparar el tratamiento de las bolsas periodontales residuales mediante el desbridamiento mecánico estándar no quirúrgico con y sin gel de ácido hialurónico. La descripción detallada del tratamiento y evaluación se describe en los siguientes párrafos.

Los operadores fueron capacitados y calibrados en la aplicación del tratamiento y en la medición de DP antes del inicio del estudio. Una sesión preliminar de mediciones de DP en 3 pacientes periodontales reveló un coeficiente de correlación intraclase ≥ 0,75 para cada operador y entre diferentes operadores.

Para este estudio se utilizó un sistema electrónico de aleatorización en línea basado en la web que incluye una versión de simulación del software para la capacitación del operador antes del inicio del ensayo. Este sistema había sido aprobado por la Agencia Austriaca de Salud y Seguridad Alimentaria (AGES). Los parámetros del sistema se establecieron en un tamaño de bloque de aleatorización de 4, la selección del código de tratamiento fue aleatoria, usando 24 códigos de tratamiento por centro y usando el método de minimización. Los centros se incluyeron como un factor para el proceso de aleatorización con una probabilidad de asignación de 0,125 para cada centro (8 centros x 0,125 = 1,0) ya que la relación de aleatorización fue 1:1 correspondiente a la relación de asignación de tratamiento/control.

Cada operador tenía un nombre de usuario y una contraseña para realizar el proceso de aleatorización de cada paciente. Una pista de auditoría precisa mostró cada entrada de registro de usuario que constaba de ID de inicio de sesión, número de centro, nombre del investigador, código de evento, fecha y hora en que ocurrió el evento. El sistema tenía funciones específicas de prueba (control de acceso basado en roles) donde los coordinadores de prueba podían administrar cada usuario asignado a un rol específico determinando los derechos de acceso del usuario. Para el presente estudio, el papel de los investigadores fue aleatorizar sin la capacidad de ver el diseño del ensayo o el diseño de aleatorización. El acceso al control total, ver las aleatorizaciones, la aleatorización no ciega, solo se otorgó al coordinador del ensayo independiente.

Además, el sistema proporcionó una gran flexibilidad y seguridad, incluida la verificación del correo electrónico personal de cada investigador para garantizar que cada investigador realice la aleatorización personalmente, estableciendo un límite de aleatorización predefinido, la posibilidad de incluir múltiples usuarios en cada centro y un efectivo notificación por correo electrónico y confirmación de cada aleatorización realizada. Todas las transacciones en el sistema se registraban y el monitor de prueba podía analizar un registro de auditoría en cualquier momento.

El ocultamiento de la asignación se realizó mediante un proceso de secuencia de asignación al azar computarizado independiente al que solo puede acceder el coordinador del ensayo independiente. A los investigadores se les proporcionó un inicio de sesión en línea y se les indicó que realizaran la aleatorización solo después de terminar las mediciones de referencia y el desbridamiento mecánico del diente seleccionado. Para garantizar eso, se solicitó a los investigadores que anotaran la hora exacta en los formularios de informes de casos proporcionados al finalizar el desbridamiento. El sello de tiempo computarizado, los registros electrónicos de la asignación enviada sirvieron como método para monitorear el ocultamiento de la asignación. Además, tener la aleatorización en paralelo con bloques permutados estratificados (estratificación por centro) sirvió como una segunda capa para prevenir el conocimiento de la próxima asignación del paciente.

Los operadores clínicos se mantuvieron ciegos hasta el momento de la aplicación del tratamiento adyuvante asignado por el aleatorizador. Los pacientes permanecieron cegados durante todo el seguimiento. La evaluación microbiológica y la interpretación estadística de los resultados se realizaron con enmascaramiento del tratamiento realizado.

Procedimiento de tratamiento Cada centro recibió la misma cantidad de AH, tubos Eppendorf, curetas, pasta dental, cepillos de dientes** y cepillos interdentalesǁ. Se instruyó a los pacientes para que usaran la técnica de Bass modificada para cepillarse dos veces al día con la pasta dental sin clorhexidina provista y que usaran el cepillo interdental una vez al día. Se les indicó que no utilizaran ningún tipo de enjuague bucal.

Todos los pacientes se sometieron a un desbridamiento bucal completo completado dentro de las 48 h en dos visitas consecutivas. El desbridamiento se realizó mediante dispositivos ultrasónicos seguidos de curetas para todas las bolsas de más de 4 mm. Se repitió el tratamiento ultrasónico para asegurar que todas las superficies estuvieran limpias, seguido de pulido.

En la reevaluación, se seleccionó un diente que entraba en los criterios de inclusión. Después de la aplicación del anestésico local, se realizó la eliminación de la placa y el pulido de las superficies dentales, seguido de la administración local de gel de ácido hialurónico para el grupo de prueba y la administración local de anestésico para el grupo de control. La punta de la aguja de aplicación roma montada en la jeringa que contenía HA se insertó delicadamente en el bolsillo hasta que se sintió resistencia. La inyección se realizó hasta que los restos comenzaron a salir del bolsillo. Se aconsejó a los pacientes que no bebieran ni comieran durante 2 horas. Este tratamiento complementario se realizó al inicio y en el control de 3 meses. Para ambos grupos, se repitió la limpieza de los depósitos dentales supragingivales y el pulido a los 3, 6, 9 y 12 meses.

Análisis estadístico Las variables numéricas se reportaron como mediana (RIC) mientras que las variables categóricas se reportaron como frecuencia (porcentaje). Se usó la prueba de McNemar para probar las diferencias en las proporciones entre los puntos de tiempo dentro de los grupos y se usó la prueba de Chi-cuadrado para las diferencias en las proporciones entre los grupos. Para las variables numéricas, las diferencias de puntos de tiempo se evaluaron con la prueba de Kruskal-Wallis y las comparaciones por pares se realizaron con la prueba U de Mann-Whitney y la prueba de rango con signo de Wilcoxon (para mediciones no relacionadas y relacionadas, respectivamente). Se utilizó la corrección de Holms para ajustar las comparaciones múltiples. Se utilizó un nivel de significación de 0,05 para todas las pruebas estadísticas. Todas las pruebas analíticas se realizaron utilizando el software estadístico R (versión 3.6.0).