Ácido hialurônico para tratamento adjuvante de bolsas periodontais residuais

População Um total de 144 pacientes foram inscritos em 6 centros clínicos universitários (Universidade Sapienza de Roma, Departamento de Periodontologia, Roma, Itália; Universidade de Rijeka, Escola de Medicina Dentária, Rijeka, Croácia; Universidade de Zagreb, Departamento de Periodontologia, Zagreb, Croácia; Jagiellonian University, Dental Institute, Cracóvia, Polônia; Medical University of Sofia, Faculdade de Odontologia, Sofia, Bulgária; Medical University of Plovdiv, Faculdade de Odontologia, Plovdiv, Bulgária). A extensão do tempo desde o recrutamento do paciente até o final do protocolo foi de janeiro de 2016 a novembro de 2018.

O tamanho da amostra foi determinado considerando o nível do paciente como unidade estatística e a profundidade de sondagem (PD) como medida de desfecho primário. Para detectar uma diferença média de 1 mm de PD entre os grupos com desvio padrão de 1 mm, mantendo um poder de 85%, um nível de significância (alfa) de 0,05 e um abandono de 25%, 12 participantes por grupo em cada centro foram necessários.

Os comitês de ética de cada centro aprovaram o protocolo deste estudo. O protocolo seguiu os princípios éticos da Declaração de Helsinque sobre a boa condução de ensaios clínicos. Todos os pacientes foram minuciosamente informados sobre os detalhes do tratamento e sobre a possibilidade de serem excluídos do estudo caso faltem a qualquer uma das consultas de acompanhamento de 3 meses ou apresentem baixa adesão em geral. Após aceitar verbalmente as condições do protocolo, os pacientes assinaram o consentimento informado antes do início do estudo. A Figura 1 mostra passo a passo o protocolo de estudo que cada paciente seguiu.

Desenho do estudo, randomização, ocultação de alocação e cegamento Este estudo foi projetado como um ensaio clínico controlado randomizado, multicêntrico, triplo-cego de 12 meses para comparar o tratamento de bolsas periodontais residuais usando desbridamento mecânico não cirúrgico padrão com e sem gel de ácido hialurônico. A descrição detalhada do tratamento e avaliação é descrita nos parágrafos seguintes.

Os operadores foram treinados e calibrados na aplicação do tratamento e na medição de DP antes do início do estudo. Uma sessão preliminar de medidas de PD em 3 pacientes periodontais revelou um coeficiente de correlação intraclasse ≥ 0,75 para cada operador e entre diferentes operadores.

Um sistema eletrônico de randomização on-line baseado na web foi usado para este estudo, incluindo uma versão de simulação do software para treinamento do operador antes do início do teste. Este sistema foi aprovado pela Agência Austríaca de Saúde e Segurança Alimentar (AGES). Os parâmetros do sistema foram definidos para tamanho de bloco de randomização de 4, seleção de código de tratamento para aleatório, usando 24 códigos de tratamento por centro e usando o método de minimização. Os centros foram incluídos como um fator para o processo de randomização com probabilidade de atribuição de 0,125 para cada centro (8 centros x 0,125 = 1,0), pois a proporção de randomização foi de 1:1, correspondendo à proporção de alocação de tratamento/controle.

Cada operador tinha um nome de usuário e senha para realizar o processo de randomização para cada paciente. Uma trilha de auditoria precisa mostrou cada entrada de registro do usuário consistindo em ID de login, número do centro, nome do investigador, código do evento, data e hora em que o evento ocorreu. O sistema tinha recursos específicos de teste (controle de acesso baseado em função), onde os coordenadores de teste podiam gerenciar cada função específica atribuída ao usuário, determinando os direitos de acesso do usuário. Para o presente estudo, o papel dos investigadores era randomizar sem a capacidade de visualizar o desenho do estudo ou o desenho da randomização. O acesso ao controle total, randomizações de visualização e randomização não cega foi concedido apenas ao coordenador independente do estudo.

Além disso, o sistema forneceu alta flexibilidade e segurança, incluindo a verificação do e-mail pessoal de cada investigador para garantir que cada investigador realizaria a randomização pessoalmente, estabelecendo um limite de randomização predefinido, a possibilidade de incluir vários usuários em cada centro e um efetivo notificação por e-mail e confirmação a cada randomização realizada. Todas as transações no sistema eram registradas e uma trilha de auditoria podia ser analisada a qualquer momento pelo monitor do julgamento.

A ocultação da alocação foi feita por meio de processo de sequência de randomização computadorizado independente, que só pode ser acessado pelo coordenador do estudo independente. Os investigadores receberam um login online e foram instruídos a realizar a randomização somente após terminar as medições iniciais e o desbridamento mecânico do dente selecionado. Para garantir isso, os investigadores foram solicitados a anotar a hora exata nos formulários de relatório de caso fornecidos ao terminar o desbridamento. O carimbo de tempo computadorizado, registros eletrônicos de alocação enviada serviram como um método para monitorar a ocultação de alocação. Além disso, ter a randomização em paralelo com blocos permutados estratificados (estratificação por centro) serviu como uma segunda camada de prevenção do conhecimento da próxima atribuição do paciente.

Os operadores clínicos foram mantidos cegos até o momento da aplicação do tratamento adjuvante alocado pelo randomizador. Os pacientes permaneceram cegos durante todo o acompanhamento. A avaliação microbiológica e a interpretação estatística dos resultados foram feitas de forma cega no tratamento realizado.

Procedimento de tratamento Cada centro recebeu a mesma quantidade de HA , tubos Eppendorf, curetas , creme dental , escovas dentais ** e escovas interdentaisǁ. Os pacientes foram instruídos a usar a técnica de Bass modificada para escovar duas vezes ao dia com o creme dental sem clorexidina fornecido e usar a escova interdental uma vez ao dia. Eles foram instruídos a não usar qualquer tipo de enxaguatório bucal.

Todos os pacientes foram submetidos a um desbridamento bucal completo concluído em 48 horas em duas visitas consecutivas. O desbridamento foi realizado com aparelhos ultrassônicos seguidos de curetas para todas as bolsas maiores que 4 mm. O tratamento ultrassônico foi repetido para garantir que todas as superfícies estivessem limpas, seguido de polimento.

Na reavaliação, um dente que entrasse nos critérios de inclusão foi selecionado. Após a aplicação do anestésico local, foi realizada a remoção da placa e polimento das superfícies dentárias, seguida da administração local de gel de ácido hialurônico para o grupo teste e administração local de anestésico para o grupo controle. A ponta da agulha de aplicação romba montada na seringa contendo HA foi delicadamente inserida na bolsa até sentir resistência. A injeção foi realizada até que os remanescentes começassem a sair da bolsa. Os pacientes foram aconselhados a não beber ou comer por 2 horas. Este tratamento adjuvante foi realizado no início e no controle de 3 meses. Para ambos os grupos, a limpeza dos depósitos supragengivais e o polimento foram repetidos aos 3, 6, 9 e 12 meses.

Análise estatística As variáveis ​​numéricas foram relatadas como mediana (IQR), enquanto as variáveis ​​categóricas foram relatadas como frequência (percentual). O teste de McNemar foi usado para testar as diferenças nas proporções entre os pontos de tempo dentro dos grupos e o teste Qui-quadrado foi usado para as diferenças nas proporções entre os grupos. Para variáveis ​​numéricas, as diferenças de pontos de tempo foram avaliadas com o teste de Kruskal-Wallis e as comparações pareadas foram realizadas com o teste U de Mann-Whitney e o teste de postos sinalizados de Wilcoxon (para medições não relacionadas e relacionadas, respectivamente). A correção de Holms foi usada para ajustar comparações múltiplas. Um nível de significância de 0,05 foi usado para todos os testes estatísticos. Todos os testes analíticos foram realizados no software estatístico R (versão 3.6.0).