Traitement d'appoint à l'acide hyaluronique des poches parodontales résiduelles

Population Au total, 144 patients ont été recrutés dans 6 centres cliniques universitaires (Université Sapienza de Rome, Département de parodontologie, Rome, Italie ; Université de Rijeka, École de médecine dentaire, Rijeka, Croatie ; Université de Zagreb, Département de parodontologie, Zagreb, Croatie ; Université Jagellonne, Institut dentaire, Cracovie, Pologne ; Université médicale de Sofia, Faculté de médecine dentaire, Sofia, Bulgarie ; Université médicale de Plovdiv, Faculté de médecine dentaire, Plovdiv, Bulgarie). L'extension dans le temps du recrutement des patients à la fin du protocole était de janvier 2016 à novembre 2018.

La taille de l'échantillon a été déterminée en considérant le niveau du patient comme unité statistique et la profondeur de sondage (PD) comme critère de jugement principal. Afin de détecter une différence moyenne de 1 mm de DP entre les groupes avec un écart type de 1 mm, en maintenant une puissance de 85 %, un niveau de signification (alpha) de 0,05 et un abandon de 25 %, 12 participants par groupe dans chaque centre étaient nécessaires.

Les comités d'éthique de chaque centre ont approuvé le protocole de cette étude. Le protocole a suivi les principes éthiques de la Déclaration d'Helsinki sur la bonne conduite des essais cliniques. Tous les patients ont été parfaitement informés des détails du traitement et de la possibilité d'être exclus de l'étude s'ils manquaient l'un des rendez-vous de suivi de 3 mois ou montraient une mauvaise observance en général. Après avoir accepté verbalement les conditions du protocole, les patients ont signé le consentement éclairé avant le début de l'étude. La figure 1 montre étape par étape le protocole d'étude que chaque patient a suivi.

Conception de l'étude, randomisation, assignation secrète et mise en aveugle Cette étude a été projetée comme un essai clinique contrôlé randomisé multicentrique en triple aveugle de 12 mois pour comparer le traitement des poches parodontales résiduelles à l'aide d'un débridement mécanique non chirurgical standard avec et sans gel d'acide hyaluronique. La description détaillée du traitement et de l'évaluation est décrite dans les paragraphes suivants.

Les opérateurs ont été formés et calibrés sur l'application du traitement et sur la mesure de la DP avant le début de l'étude. Une séance préliminaire de mesures de DP sur 3 patients parodontaux a révélé un coefficient de corrélation intra-classe ≥ 0,75 pour chaque opérateur et entre différents opérateurs.

Un système électronique de randomisation en ligne basé sur le Web a été utilisé pour cette étude, y compris une version de simulation du logiciel pour la formation des opérateurs avant le début de l'essai. Ce système avait été approuvé par l'Agence autrichienne pour la santé et la sécurité alimentaire (AGES). Les paramètres du système ont été définis sur une taille de bloc de randomisation de 4, la sélection du code de traitement sur aléatoire, en utilisant 24 codes de traitement par centre et en utilisant la méthode de minimisation. Les centres ont été inclus comme facteur pour le processus de randomisation avec une probabilité d'attribution de 0,125 pour chaque centre (8 centres x 0,125 = 1,0) car le rapport de randomisation était de 1:1 correspondant au rapport d'attribution traitement/contrôle.

Chaque opérateur avait un nom d'utilisateur et un mot de passe pour effectuer le processus de randomisation pour chaque patient. Une piste d'audit précise a montré chaque entrée du journal de l'utilisateur comprenant l'identifiant de connexion, le numéro du centre, le nom de l'investigateur, le code de l'événement, la date et l'heure auxquelles l'événement s'est produit. Le système avait des fonctionnalités spécifiques à l'essai (contrôle d'accès basé sur les rôles) où les coordinateurs d'essai pouvaient gérer chaque rôle spécifique attribué à l'utilisateur en déterminant les droits d'accès de l'utilisateur. Pour la présente étude, le rôle des investigateurs était de randomiser sans avoir la possibilité de visualiser le plan d'essai ou le plan de randomisation. L'accès au contrôle total, à la visualisation des randomisations, à la randomisation non aveugle, n'a été accordé qu'au coordinateur indépendant de l'essai.

En outre, le système offrait une flexibilité et une sécurité élevées, notamment la vérification de l'e-mail personnel de chaque enquêteur afin de garantir que chaque enquêteur effectuerait personnellement la randomisation, la définition d'une limite de randomisation prédéfinie, la possibilité d'inclure plusieurs utilisateurs dans chaque centre et une notification par e-mail et confirmation à chaque randomisation effectuée. Toutes les transactions sur le système étaient enregistrées et une piste d'audit pouvait être analysée à tout moment par le moniteur d'essai.

L'assignation secrète a été effectuée au moyen d'un processus de séquence de randomisation informatisé indépendant auquel seul le coordinateur indépendant de l'essai peut accéder. Les enquêteurs ont reçu une connexion en ligne et ont été chargés d'effectuer la randomisation uniquement après avoir terminé les mesures de base et le débridement mécanique de la dent sélectionnée. Pour s'en assurer, les enquêteurs ont été priés d'écrire l'heure exacte sur les formulaires de rapport de cas fournis à la fin du débridement. L'horodatage informatisé, les journaux électroniques de l'attribution envoyée ont servi de méthode pour surveiller la dissimulation de l'attribution. De plus, le fait d'avoir la randomisation en parallèle avec des blocs permutés stratifiés (stratification par centre) a servi de deuxième couche pour empêcher la connaissance de l'affectation du patient à venir.

Les opérateurs cliniques ont été maintenus en aveugle jusqu'au moment de l'application du traitement d'appoint attribué par le randomiseur. Les patients sont restés en aveugle pendant tout le suivi. L'évaluation microbiologique et l'interprétation statistique des résultats ont été faites en aveugle sur le traitement effectué.

Procédure de traitement Chaque centre a reçu la même quantité d'AH, de tubes Eppendorf, de curettes, de dentifrice, de brosses à dents** et de brossettes interdentairesǁ. Les patients ont été invités à utiliser la technique de Bass modifiée pour se brosser les dents deux fois par jour avec le dentifrice fourni sans chlorhexidine et à utiliser la brossette interdentaire une fois par jour. Il leur a été demandé de n'utiliser aucun type de rince-bouche.

Tous les patients ont subi un débridement complet de la bouche réalisé dans les 48h en deux visites consécutives. Le débridement a été réalisé à l'aide d'appareils à ultrasons suivis de curettes pour toutes les poches de plus de 4 mm. Le traitement par ultrasons a été répété pour s'assurer que toutes les surfaces étaient propres, suivi d'un polissage.

Lors de la réévaluation, une dent entrant dans les critères d'inclusion a été sélectionnée. Après l'application d'un anesthésique local, l'élimination de la plaque dentaire et le polissage des surfaces dentaires ont été effectués, suivis de l'administration locale de gel d'acide hyaluronique pour le groupe test et de l'administration locale d'anesthésique pour le groupe témoin. La pointe de l'aiguille d'application émoussée montée sur la seringue contenant de l'HA a été délicatement insérée dans la poche jusqu'à ce qu'une résistance se fasse sentir. L'injection a été effectuée jusqu'à ce que les restes commencent à sortir de la poche. Les patients ont été avisés de ne pas boire ni manger pendant 2 heures. Ce traitement adjuvant a été réalisé au départ et au contrôle à 3 mois. Pour les deux groupes, le nettoyage des dépôts dentaires supragingivaux et le polissage ont été répétés à 3, 6, 9 et 12 mois.

Analyse statistique Les variables numériques ont été rapportées en médiane (IQR) tandis que les variables catégorielles ont été rapportées en fréquence (pourcentage). Le test de McNemar a été utilisé pour tester les différences de proportions entre les points temporels au sein des groupes et le test du chi carré a été utilisé pour les différences de proportions entre les groupes. Pour les variables numériques, les différences temporelles ont été évaluées avec le test de Kruskal-Wallis et des comparaisons par paires ont été effectuées avec le test U de Mann-Whitney et le test de rang signé de Wilcoxon (pour les mesures non liées et liées respectivement). La correction de Holms a été utilisée pour ajuster les comparaisons multiples. Un seuil de signification de 0,05 a été utilisé pour tous les tests statistiques. Tous les tests analytiques ont été réalisés à l'aide du logiciel statistique R (version 3.6.0).