Eficacia de la suplementación oral de probióticos en niños con dermatitis atópica

La dermatitis atópica (DA) es la enfermedad inflamatoria crónica de la piel común con cursos recurrentes que a menudo comienzan en la infancia y la niñez. Se caracteriza por eritema, pápulas que pican, ocasionalmente vesículas (en lactantes), que pueden excoriarse y liquenificarse y tener una distribución flexural típica. La atopia se define como una "tendencia personal o familiar a producir anticuerpos de inmunoglobulina en respuesta incluso a dosis bajas de alérgenos, y asociada con el desarrollo de DA, asma y rinoconjuntivitis. La prevalencia mundial de DA se estima en un 20% en niños y 2- 10% en adultos. La incidencia de la DA ha aumentado de 2 a 3 veces en las últimas 3 décadas en los países industrializados y representa una importante carga para la salud pública. Según la fase 3 del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia (ISAAC), la prevalencia de la DA en el grupo de edad de 13 a 14 años en África y América Latina fue del 12-14% y del 6-10% respectivamente. Los países del Pacífico asiático, la región del Mediterráneo oriental y el subcontinente indio, fue del 3-6% entre los mismos grupos de edad (13-14 años). Mientras que entre los niños de 6 a 7 años, para los países del Pacífico asiático, África y América Latina, la prevalencia de la EA fue de alrededor del 10 % y en el subcontinente indio y la región del Mediterráneo oriental, el valor fue inferior al 3-5 %.

En Nepal, la frecuencia de EA en todos los grupos de edad fue del 2% según un estudio hospitalario de un año realizado por Singh S y Agrawal S et.al en 2012. (Datos no publicados, sobre comunicación personal)

La patogenia de la EA parece resultar de la interacción entre varios factores genéticos y ambientales. Se asocia con la disfunción de la barrera cutánea y la desregulación inmunitaria. La disfunción de la barrera es una característica temprana de la DA, que puede ser primaria pero también secundaria a la inflamación de la piel. La falta de exposición a estímulos microbianos en los primeros años de vida programa el sistema inmunitario hacia una respuesta alérgica de tipo Th2 como se describe en la "hipótesis de la higiene". Interleucina-4, interleucina-5 e interleucina-13, así como la producción de inmunoglobulina E.

El diagnóstico de la EA es principalmente clínico ya que no existe una prueba específica para la EA. El diagnóstico de la EA se basa en un criterio específico que incluye la historia del paciente, las presentaciones clínicas y la historia familiar. En 1980 Hanifin y Rajka propusieron criterios diagnósticos mayores y menores basados ​​en los síntomas clínicos de la EA. Williams coordinó un grupo de trabajo del Reino Unido para intentar simplificar y refinar los criterios dados por Hanifin y Rajka en 1994. La gravedad de la enfermedad se evalúa mediante el uso de SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD), ampliamente aceptado, basado en la extensión del área afectada, la gravedad de los síntomas y la intensidad de los síntomas subjetivos de prurito y trastornos del sueño. La naturaleza crónica y recurrente de la EA afecta negativamente la calidad de calidad de vida (CV) de los pacientes y de sus familiares. Los síntomas de la EA limitan el desarrollo físico, psicosocial y la calidad del sueño del paciente.

Los objetivos principales del tratamiento son mejorar la función de barrera de la piel y la hidratación, suprimir la inflamación y controlar la colonización microbiana. Se puede lograr a través de emolientes, corticoides tópicos e inhibidores de la calcineurina tópicos como el tacrolimus. Los medicamentos orales como los corticosteroides, el metotrexato y la ciclosporina se reservan para casos graves.

Los probióticos son definidos por la Organización Mundial de la Salud como "microorganismos vivos que, cuando se consumen en cantidades adecuadas, confieren un efecto sobre la salud del huésped". asma bronquial y otras enfermedades alérgicas. Si los niños que están genéticamente predispuestos a la EA reciben suplementos de probióticos en una etapa temprana de su vida, se producirán una serie de eventos como la competencia antigénica, la regulación inmunitaria y la estimulación de la inmunidad innata, todo lo cual podría minimizar su susceptibilidad a los trastornos alérgicos. Por lo tanto, los investigadores planearon este estudio para ver su papel en la EA.

Declaración del problema y justificación:

La justificación de esta opción terapéutica se basa en los efectos bien establecidos de las bacterias en las respuestas inmunitarias celulares. Los probióticos tienen una propiedad inmunomoduladora que juega un papel esencial en el desarrollo de una tolerancia inmunológica normal. La exposición temprana a estos agentes microbianos desempeña un papel importante en la maduración de las respuestas inmunitarias de las células auxiliares de tipo 1 (Th1) y podría inhibir el desarrollo de respuestas alérgicas de células auxiliares de tipo 2 (Th2) y la producción de anticuerpos IgE. Por lo tanto, la aparición de la EA podría prevenirse con probióticos y esta estrategia de tratamiento también podría ser eficaz incluso cuando la DA ya está establecida.

En un metanálisis realizado en 2017, que involucró 13 ensayos controlados aleatorios (ECA) con 1070 niños, se observó una diferencia significativa en los valores de SCORAD a favor de los probióticos sobre el grupo de control. Sin embargo, se observó un alto grado de heterogeneidad en estos 13 ensayos.

La revisión Cochrane de 2018 que incluyó 39 ECA encontró que el tratamiento con probióticos puede reducir ligeramente el valor de SCORAD. Sin embargo, el investigador concluyó que las diferencias no eran clínicamente significativas. Una revisión reciente en 2019 sobre "prebióticos y probióticos en la dermatitis atópica" basada en varios ECA y metanálisis respalda la suplementación de probióticos durante al menos 8 semanas para mejorar la puntuación de gravedad de la EA.

Los investigadores han observado resultados contradictorios de diferentes estudios, algunos muestran ventajas significativas mientras que otros estudios no revelan ningún beneficio. Casi todos los estudios han sugerido más investigación en diferentes poblaciones. Por ello, estamos realizando este estudio para conocer el efecto de los probióticos en la EA en nuestro instituto.

OBJETIVOS

1. Objetivo principal: investigar la eficacia de los probióticos orales en el resultado clínico de la dermatitis atópica según el índice SCORAD
2. Objetivos secundarios: Conocer la duración total del uso de corticoides tópicos en el grupo intervencionista y convencional.

Evaluar el impacto de la EA en los familiares de los niños según el FDLQI (Family Dermatology Life Quality Index)

MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de diseño del estudio: Ensayo controlado aleatorizado, cegado por el evaluador. Lugar: Hospital (Departamento de Consulta Externa de Dermatología, BPKIHS, Dharan). La duración probable del estudio será de un año después de la aprobación del Comité de Revisión Institucional y el Consejo de Investigación en Salud de Nepal (NHRC). Autorización ética: tomado del Comité de Revisión Institucional (IRC), BPKIHS y el Consejo de Investigación de Salud de Nepal (NHRC).

Cálculo del tamaño de la muestra: Según un estudio realizado por Ekaputri et.al, se informa que la media ± SD del índice SCORAD después de la intervención en el grupo probiótico y el grupo control fue (18,09 ± 8,59) y (23,21 ± 8,71) respectivamente. Teniendo en cuenta la diferencia mínima, 5,12 y la SD combinada de 8,65, el tamaño de la muestra se calculó con un IC del 95 % y un poder del 80 %, utilizando la fórmula de dos medias.

n = 44,56, agregando un 10% en el valor calculado por pérdida de seguimiento, el tamaño final de la muestra es de 45 en cada grupo. Así, se enrolarán un total de 98 pacientes.

n = 2σ2 (Z α/2 + Z β) 2 (μ1- μ2) 2

n= tamaño de muestra de cada grupo. σ = desviación estándar 8,65 Z = coeficiente de fiabilidad. 1,96 α = nivel de significación. 0,05 Zβ= al 20% de potencia 0,84 μ1 = media (Probiótico) 18,09 μ2 = media (Control) 23,21 d = diferencia de medias 5,12

Aleatorización y ocultación de la asignación:

Se generará una lista de aleatorización de bloques con los tamaños de bloque 4, 6 y 8. Se producirán dos grupos paralelos (proporción 1:1) de pacientes después de la aleatorización computarizada. Previo al enrolamiento de los pacientes se escribirá en sobre cerrado un número generado secuencialmente con el grupo de tratamiento, el cual será preparado por un dermatólogo independiente.

Grupos intervencionistas y convencionales:

Grupo de intervención: Niños con EA que cumplen los criterios de elegibilidad que reciben probióticos y tratamiento convencional (corticoides tópicos, tacrolimus tópico, un antihistamínico oral y emolientes) Grupo convencional: Niños con EA que cumplen los criterios de elegibilidad, solo en tratamiento convencional.

Seguimiento:

A cada paciente se le solicitará su seguimiento a las 2, 4, 6, 8, 10 y 12 semanas de iniciado el tratamiento. En cada seguimiento, cada paciente será evaluado por los efectos secundarios y el cumplimiento del tratamiento. El índice SCORAD se medirá al inicio y a las 4, 8, 10 y 12 semanas. FDLQI se medirá al inicio y a las 8 semanas. A los padres se les proporcionará una tarjeta para registrar el brote de síntomas; el total de días de uso de esteroides para el mismo y el total de brotes se registrarán durante las 12 semanas de seguimiento. El brote se define como el empeoramiento de las características clínicas que lleva al uso de corticosteroides durante al menos 3 días consecutivos.

Índice de calidad de vida en dermatología familiar:

Se solicitará a los padres o tutores de cada niño que completen el cuestionario destinado a medir la calidad de vida de los familiares cuyos familiares tengan afecciones dermatológicas. La versión nepalí estandarizada de FDLQI (MKA Basra, AY Finlay. Universidad de Cardiff 2005) se utilizará. Las preguntas se refieren a la influencia de la enfermedad en la calidad de vida de los padres en el último mes. Cada pregunta se puede responder seleccionando 1 de 4 respuestas con una puntuación de 0 a 3. La puntuación máxima es de 30 puntos y la mínima de 0 puntos. A mayor puntuación menor calidad de vida de los padres.

Índice de gravedad (SCORAD) Utiliza la regla de nueve para evaluar la extensión de la enfermedad y evalúa cinco características clínicas para determinar la gravedad de la enfermedad: i) eritema, ii) edema/papulación, iii) supuración/costras, iv) excoriación yv) liquenificación. También evalúa los síntomas subjetivos de prurito y pérdida de sueño con escalas analógicas visuales (EVA).

Según la puntuación de SCORAD, la AD se clasifica como

• DA leve (SCORAD
• Moderado (SCORAD 25-50)
• Severo (SCORAD >50)

Análisis estadístico:

El análisis estadístico se llevará a cabo tanto por protocolo como por intención de tratar a la población (definida como todos los niños inscritos a los que se les administrará el fármaco del estudio; se mantendrá la última observación) utilizando pruebas bilaterales.

Métodos estadísticos propuestos:

1. Las estadísticas descriptivas se resumirán como media, mediana, porcentaje, desviación estándar (SD) y rango intercuartílico junto con una presentación gráfica y tabular adecuada.
2. El índice SCORAD intragrupo y la puntuación FDLQI se compararán mediante la prueba t pareada y entre los grupos mediante la prueba t independiente.
3. En caso de datos no paramétricos se utilizará la prueba U de Mann-Whitney para grupos independientes y la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para grupos apareados.
4. Se utilizará la prueba de chi-cuadrado para comparar los datos categóricos. Todas las pruebas estadísticas se realizarán a un nivel de significancia P