Programa de actividad física adaptada para mejorar la salud en "Mon Stade" (SESAME)

Fondo:

Si bien la inactividad física es el primer factor de riesgo modificable (el segundo es el consumo de tabaco) de morbilidad y mortalidad cardiovascular y cáncer en el mundo, la actividad física regular (AF) es una intervención reconocida con un alto nivel de evidencia, como un determinante clave de la buena salud. adquisición, mantenimiento o recuperación de un gran número de patologías crónicas.

Los siguientes 3 puntos captaron el interés de los investigadores:

Punto n°1: La experiencia colectiva de 2019 del Instituto Nacional de Salud e Investigación Médica de Francia (INSERM) "Actividad física: prevención y tratamiento de enfermedades crónicas" informó los siguientes hallazgos sobre los aspectos motivacionales de la práctica regular o no regular de AF por parte de las personas que padecen una enfermedad crónica: 1) las personas con enfermedades crónicas practican menos que la población general de la misma edad; 2) un número significativo de pacientes no participa en los programas de AF propuestos y se informan altas tasas de abandono durante estos programas; 3) solo un pequeño porcentaje de pacientes mantiene la AF después de completar estos programas. Sin embargo, hay una falta de evidencia y estudios de calidad inconsistente con respecto a los cambios en la duración del comportamiento después de los programas de intervención de AF. El seguimiento de los cambios de comportamiento más allá de los 2 años es extremadamente raro en la literatura. Así, el problema es de carácter conductual: por un lado, si una persona con una enfermedad crónica se adhiere o no a un programa inicial de AF adaptada a la salud (APA), y por otro lado, si la práctica de AF persiste o no. se mantiene en el tiempo. La identificación de barreras y palancas es clave para ayudar a definir medios procesables para apoyar la adherencia y mejorar la sostenibilidad del cambio de comportamiento virtuoso inducido por un programa inicial. Esta necesidad de estudios es subrayada por "El grupo de expertos [del INSERM, que] recomienda: 1) estudios de intervención a largo plazo con ejercicios supervisados ​​y 2) seguimiento postintervención a largo plazo para evaluar mejor la continuación de práctica del programa en autonomía", sino también "para promover la investigación sobre la motivación y el cumplimiento a largo plazo".

Punto n°2: En relación al beneficio de los programas de AF sobre la aptitud física y psicosocial de los individuos, se demuestran los efectos sobre la salud. Como resultado, se puede observar una disminución en la prevalencia de eventos de salud y sus complicaciones, así como un uso más detallado de los cuidados (tratamiento farmacológico, consultas y hospitalizaciones) según el participante se beneficie o no de una intervención APA. El impacto médico-económico de dicha intervención APA ha sido poco estudiado. Así, el problema es de carácter médico-económico: el interés se centrará inicialmente en la evolución de las vías de atención a lo largo del tiempo, y las diferencias observadas según patologías, pero también según el comportamiento de los participantes, en términos de cumplimiento o persistencia o no en la duración del cambio de comportamiento favorable adquirido inicialmente. Una evaluación del consumo de cuidados y las vías de atención según si los individuos se han beneficiado de un programa APA como se propone (cohorte SESAME) o no (controles) también parece justificada y vendrá más adelante. Esta necesidad de estudios es enfatizada por el grupo de expertos del INSERM, que recomienda "evaluar el costo-efectividad de las intervenciones según la(s) técnica(s) utilizada(s)".

Punto n°3: Si bien el médico tratante puede prescribir un programa APA a sus pacientes con una enfermedad crónica a través de una lista de 30 enfermedades de larga duración (LTI), (Artículo L. 1172-1 del Código de Salud Pública francés y Decreto N ° 2016-1990 del 30 de diciembre de 2016), el médico se enfrenta por un lado a patologías crónicas fuera de la lista de LTI para las que APA proporciona un beneficio demostrado (hipertensión arterial (HTA), obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)) , y por otro lado con la falta de experiencia en esta prescripción no medicinal. Así, el problema es de carácter práctico operativo en la prescripción de APA, con necesidad de recolección y análisis de los frenos y palancas que se pueden aplicar a la prescripción de APA, y de formación y coordinación de los actores médicos con los profesionales de APA. Esta necesidad es subrayada por el grupo de expertos del INSERM, que recomienda “el desarrollo de intercambios y reflexiones conjuntas entre las diferentes profesiones involucradas a favor de la práctica de la APA”.

Objetivos:

Teniendo en cuenta todos estos elementos, el proyecto SESAME consiste en la constitución prospectiva de una cohorte de personas afectadas por una patología crónica e inscritas en un programa APA individualizado, educativo y estructurado de 16 semanas de duración, con un seguimiento de 5 años, proporcionando apoyo a un estudio observacional cuyo principal objetivo es el análisis del comportamiento de los frenos y palancas asociado a la persistencia en el tiempo de un cambio de comportamiento favorable inducido por un programa inicial de APA.

Los objetivos secundarios son: 1) un análisis de los efectos del programa sobre los parámetros de aptitud física y psicológica; 2) un análisis de comportamiento de los frenos y palancas asociado a una buena adherencia al programa APA inicial; 3) un análisis médico-económico: a) análisis del consumo de cuidados basado en el volumen: monitorear la evolución de la ruta de atención y el consumo de cuidados de los participantes a lo largo del tiempo; b) análisis de costos: expresando el consumo de cuidados en unidades monetarias; c) análisis de impacto presupuestario: estimación de la diferencia de costos entre la "estrategia APA" para los participantes de SESAME y la "estrategia de atención habitual" de los miembros del seguro de salud francés "Mutuelle Générale de l'Education Nationale" (MGEN) con características comparables en términos de edad y género y pertenecientes a los siguientes subgrupos; 4) un análisis de la práctica de prescribir APA entre los médicos, y sus frenos y palancas para tal prescripción.

Métodos:

Constitución prospectiva y consecutiva de una cohorte monocéntrica, para el análisis conductual y médico-económico de los efectos de una intervención no médica de la APA (calificada como investigación que involucra a la persona humana tipo 2 "RIPH 2" en el sentido del artículo L 1121-1 del Código de Salud Pública francés).

Duración del período de inclusión: 4 años Duración del seguimiento del participante: 5 años Número de visitas del participante: 7 (Inclusión; final de 48 sesiones del programa APA durante 16 semanas (máximo 9 meses desde el inicio); al 1 año ; 2 años; 3 años; 4 años y 5 años) Número de participantes: 2024 (506 por año) Debido a la falta de estudios conductuales en población de individuos con alguna condición crónica en la que se haya demostrado el beneficio de APA, el número de asignaturas requeridas no se puede calcular. Dada la experiencia de una primera cohorte piloto de 600 personas con patologías crónicas (incluida la obesidad) tratadas con el apoyo de la Agencia Regional de Salud (ARS) Île-de-France en 2014-2016, un número de 2024 personas para la constitución del SESAME cohorte es factible, con un reclutamiento de 506 participantes por año durante 4 años.

Los participantes serán reclutados consecutivamente de acuerdo con los términos de la Ley francesa (Decreto n°2016-19990 del 30 de diciembre de 2016, en vigor desde el 01 de marzo de 2017) relativa a las condiciones de dispensación de APA prescritas por el médico tratante a pacientes que sufren de LTI. Para el estudio se amplían los criterios de patología a patologías crónicas fuera de la lista 30-LTI para las que se ha demostrado el beneficio de APA con un alto nivel de evidencia (grado A) incluyendo, entre otras, obesidad, HTA, EPOC, así como a las secuelas de la infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo en el contexto de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). De acuerdo con la prescripción de su médico, el paciente acudirá al Centro de Medicina Deportiva "Mon Stade", y se beneficiará de la inclusión en el programa.

Las mediciones, recolecciones, exámenes de salud y seguimiento de los participantes serán realizados por el personal de "Mon Stade" (médicos y preparadores físicos/docentes en APA, practicantes de maestría APA y estudiantes de doctorado, agentes administrativos o paramédicos) según sus ámbitos de competencia y prerrogativas. Recibirán una formación específica sobre cómo pasar cuestionarios y pruebas para estandarizar la recogida de datos y conocer el curso de atención de estas evaluaciones.

El programa APA se ha establecido según un protocolo de prácticas estandarizado, homogéneo, compartido y coordinado por todos los operadores, para cada etapa del curso: inclusión del participante, evaluación inicial, diseño, supervisión y seguimiento del plan de formación, y final evaluación. El programa de 16 semanas consta de 3 sesiones por semana, incluyendo 2 sesiones supervisadas con seguimiento educativo individualizado por un preparador físico (MSc Sport Sciences, especializado en APA) en "Mon Stade", y 1 sesión en autonomía (se puede hacer en casa). Cada sesión incluye: una fase de calentamiento con despertar articular y muscular realizado de forma autónoma; una sesión de trabajo corporal de 1 hora que combina 25 minutos de ejercicios aeróbicos interválicos (tipo split) y 25 minutos de refuerzo neuromuscular en circuito. Las intensidades y modalidades de los ejercicios se habrán personalizado en función de los resultados de la evaluación inicial de forma física.

En cuanto al análisis conductual, se observarán las características de condición física y mental, calidad de vida y comportamiento en función del tiempo, y se compararán según los siguientes subgrupos: 1) Características generales: sexo, grupo de edad, índice de masa corporal (IMC ), categoría socioeconómica, hábitos de vida en la niñez, antecedente de participación en un programa APA; 2) Grupos de enfermedades crónicas para inclusión: metabólicas (obesidad, diabetes); cardiovascular-renal (HTA, enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, arteritis, accidente cerebrovascular, enfermedad renal); respiratorio (EPOC, asma, fibrosis quística); oncológicas (neoplasias sólidas y no sólidas); neurológicos (epilepsia, Parkinson, Alzheimer); psiquiátrico (síndrome depresivo, bipolaridad, esquizofrenia); osteoarticular (lumbalgia crónica, reumatismo inflamatorio crónico, artritis, osteoporosis); infeccioso (virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis viral C, SARS-CoV-2); 3) Estado de "observador" vs. "no observador" en el programa APA inicial, con recopilación de datos sobre la asistencia al programa, el número de sesiones realizadas de manera supervisada en "Mon Stade" o de forma independiente (declarativa), la duración real del programa, y ​​las razones de su posible interrupción ("Observadores" = ≥90% de finalización de las 2 sesiones semanales supervisadas del programa APA inicial en un período de 4 a 9 meses); 4) "Persistente" vs. "No "persistente" a 1, 2, 3, 4 y 5 años con respecto al cambio de comportamiento favorable adquirido inicialmente ("Persistente" = participantes con una trayectoria positiva de los porcentajes de AF "moderada a vigorosa" recolectados cada año al llevar un acelerómetro sobre 7 días).

El análisis médico-económico incluye: 1) un análisis del consumo de atención por volumen (consumo y vía de atención a lo largo del tiempo); comparación por subgrupos de participantes; 2) un análisis de costos; costo promedio por subgrupos de participantes en comparación con el costo total; 3) un análisis de impacto presupuestario mediante la estimación de la diferencia de costos entre los participantes de SESAME y los miembros de MGEN con características de edad y género comparables que siguen la estrategia de atención habitual entre pacientes con LTI, hipertensos y obesos.

El análisis de la práctica de prescripción de la APA incluye: 1) una fase de identificación de posibles médicos prescriptores de los centros parisinos que puedan derivar pacientes; 2) un análisis de las características generales de los practicantes, así como su nivel de AF por cuestionario; 3) un análisis de sus barreras y palancas para la práctica de AF; 4) un análisis de sus barreras y palancas para la prescripción de APA con un cuestionario dedicado a este objetivo; 5) el desarrollo participativo de las herramientas de prescripción y seguimiento del paciente.