Programa de Atividade Física Adaptada para Melhorar a Saúde no "Mon Stade" (SESAME)

Fundo:

Embora a inatividade física seja o primeiro fator de risco modificável (o segundo é o consumo de tabaco) para morbidade e mortalidade cardiovascular e câncer no mundo, a atividade física regular (AF) é uma intervenção reconhecida com alto nível de evidência, como um fator determinante para uma boa saúde aquisição, manutenção ou recuperação de um grande número de patologias crônicas.

Os 3 pontos a seguir chamaram a atenção dos investigadores:

Ponto n°1: A perícia coletiva de 2019 do Instituto Nacional Francês de Saúde e Pesquisa Médica (INSERM) "Atividade Física: Prevenção e Tratamento de Doenças Crônicas" relatou as seguintes descobertas sobre os aspectos motivacionais da prática regular ou não regular de AF por pessoas portador de doença crônica: 1) pessoas com doença crônica praticam menos do que a população geral da mesma idade; 2) um número significativo de pacientes não participa dos programas de AF propostos e altas taxas de abandono são relatadas durante esses programas; 3) apenas uma pequena porcentagem de pacientes mantém AF após a conclusão desses programas. No entanto, há falta de evidências e estudos de qualidade inconsistentes em relação às mudanças na duração do comportamento após programas de intervenção de AF. O acompanhamento de alterações comportamentais além de 2 anos é extremamente raro na literatura. Assim, o problema é de natureza comportamental: por um lado, se uma pessoa com doença crônica adere ou não a um programa inicial de AF adaptada à saúde (APA) e, por outro lado, se uma prática de AF persiste ou é mantido ao longo do tempo. A identificação de barreiras e alavancas é fundamental para ajudar a definir meios acionáveis ​​para apoiar a adesão e aumentar a sustentabilidade da mudança virtuosa de comportamento induzida por um programa inicial. Esta necessidade de estudos é sublinhada por "O grupo de especialistas [do INSERM, que] recomenda: 1) estudos de intervenção de longo prazo com exercícios supervisionados e 2) acompanhamento pós-intervenção de longo prazo para melhor avaliar a continuação da prática do programa em autonomia", mas também "para promover a investigação sobre motivação e adesão a longo prazo".

Ponto n°2: Em relação ao benefício dos programas de AF na aptidão física e psicossocial dos indivíduos, são demonstrados os efeitos na saúde. Como resultado, pode-se observar uma diminuição na prevalência de eventos de saúde e suas complicações, bem como um uso mais detalhado dos cuidados (tratamento medicamentoso, consultas e internações) dependendo se o participante se beneficia ou não de uma intervenção de APA. O impacto médico-econômico dessa intervenção da APA tem sido pouco estudado. Assim, o problema é de natureza médico-económica: o interesse incidirá inicialmente na evolução dos percursos de cuidados ao longo do tempo, e nas diferenças observadas consoante as patologias, mas também consoante o comportamento dos participantes, em termos de adesão, ou persistência ou não na duração da mudança favorável no comportamento inicialmente adquirido. Uma avaliação do consumo de cuidados e das trajetórias de cuidado segundo se os indivíduos se beneficiaram de um programa de APA conforme proposto (coorte SESAME) ou não (controles) também parece justificada e virá posteriormente. Essa necessidade de estudos é enfatizada pelo grupo de especialistas do INSERM, que recomenda "avaliar o custo-efetividade das intervenções de acordo com a(s) técnica(s) utilizada(s)".

Ponto n°3: Embora o médico assistente possa prescrever um programa de APA aos seus doentes com doença crónica através de uma lista de 30 doenças de longa duração (LTI), (Artigo L. 1172-1 do Código de Saúde Pública Francês e Decreto N ° 2016-1990 de 30 de dezembro de 2016), o praticante é confrontado por um lado com patologias crónicas fora da lista de LTI para as quais a APA proporciona um benefício demonstrado (hipertensão arterial (HT), obesidade, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)) , e por outro lado com a falta de experiência nesta prescrição não medicamentosa. Assim, o problema é de natureza prática operacional na prescrição de APA, havendo necessidade de recolha e análise dos travões e alavancas que podem ser aplicados à prescrição de APA, e de formação e coordenação de atores médicos com profissionais de APA. Esta necessidade é sublinhada pelo grupo de peritos do INSERM, que recomenda “o desenvolvimento de intercâmbios e reflexões conjuntas entre as diversas profissões envolvidas em prol da prática da APA”.

Objetivos.

Perante todos estes elementos, o projeto SESAME consiste na constituição prospetiva de uma coorte de pessoas afetadas por uma patologia crónica e inscritas num programa de APA individualizado, educativo e estruturado com a duração de 16 semanas, com um seguimento de 5 anos, proporcionando suporte para um estudo observacional cujo objetivo principal é a análise comportamental dos freios e alavancas associados à persistência ao longo do tempo de uma mudança favorável de comportamento induzida por um programa inicial de APA.

Os objetivos secundários são: 1) uma análise dos efeitos do programa nos parâmetros de aptidão física e psicológica; 2) análise comportamental dos freios e alavancas associados à boa adesão ao programa inicial de APA; 3) uma análise médico-económica: a) análise do consumo de cuidados baseada no volume: monitorização da evolução do percurso de cuidados dos participantes e do consumo de cuidados ao longo do tempo; b) análise de custos: expressando o consumo assistencial em unidades monetárias; c) análise de impacto orçamentário: estimar a diferença de custos entre a "estratégia APA" para os participantes do SESAME e a "estratégia de cuidados habituais" dos membros do seguro de saúde francês "Mutuelle Générale de l'Education Nationale" (MGEN) com características comparáveis ​​em quanto à idade e sexo e pertencimento aos seguintes subgrupos; 4) uma análise da prática de prescrição de APA entre os médicos, e seus freios e alavancas para tal prescrição.

Métodos:

Constituição prospectiva e consecutiva de uma coorte monocêntrica, para a análise comportamental e médico-económica dos efeitos de uma intervenção não medicamentosa pela APA (qualificada como investigação envolvendo a pessoa humana tipo 2 "RIPH 2" na acepção do artigo L .1121-1 do Código de Saúde Pública Francês).

Duração do período de inclusão: 4 anos Duração do acompanhamento do participante: 5 anos Número de visitas do participante: 7 (Inclusão; final de 48 sessões do programa APA em 16 semanas (máximo 9 meses desde o início); em 1 ano ; 2 anos; 3 anos; 4 anos e 5 anos) Número de participantes: 2.024 (506 por ano) Devido à falta de estudos comportamentais em população de indivíduos com condição crônica para os quais o benefício da APA foi demonstrado, o número de disciplinas exigidas não pode ser calculado. Dada a experiência de uma 1ª coorte piloto de 600 pessoas com patologias crônicas (incluindo obesidade) tratadas com o apoio da Agência Regional de Saúde (ARS) Île-de-France em 2014-2016, um número de 2.024 pessoas para a constituição do SESAME coorte é viável, com um recrutamento de 506 participantes por ano durante 4 anos.

Os participantes serão recrutados consecutivamente de acordo com os termos da Lei Francesa (Decreto n°2016-19990 de 30 de dezembro de 2016, entrada em vigor em 01 de março de 2017) relativa às condições de dispensação de APA prescrita pelo médico assistente a pacientes que sofrem da LTI. Para o estudo, os critérios de patologia são estendidos a patologias crônicas fora da lista 30-LTI para as quais o benefício da APA foi demonstrado com alto nível de evidência (grau A), incluindo, entre outras, obesidade, hipertensão, DPOC, bem como às sequelas da infecção por coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) no contexto da doença de coronavírus 2019 (COVID-19). De acordo com a prescrição do seu médico, o paciente irá para o Centro de Medicina Desportiva "Mon Stade" e beneficiará da inclusão no programa.

As medições, colheitas, exames de saúde e acompanhamento dos participantes serão realizados pelo pessoal do "Mon Stade" (médicos e preparadores físicos/professores da APA, mestres estagiários e doutorandos da APA, agentes administrativos ou paramédicos) de acordo com suas áreas de competência e prerrogativas. Eles receberão um treinamento específico sobre como passar em questionários e testes, a fim de padronizar a coleta de dados e conhecer o curso de atendimento para essas avaliações.

O programa APA foi estabelecido de acordo com um protocolo de prática padronizado, homogêneo, compartilhado e coordenado por todos os operadores, para cada etapa do curso: inclusão do participante, avaliação inicial, desenho, supervisão e monitoramento do plano de treinamento e final avaliação. O programa de 16 semanas é composto por 3 sessões semanais, incluindo 2 sessões supervisionadas com acompanhamento pedagógico individualizado por um preparador físico (MSc Sport Sciences, especialização em APA) no "Mon Stade", e 1 sessão em autonomia (pode ser feita em casa). Cada sessão inclui: uma fase de aquecimento com despertar articular e muscular realizado de forma autónoma; uma sessão de 1 hora de musculação combinando 25 minutos de exercícios aeróbicos intervalados (tipo split) e 25 minutos de reforço neuromuscular em circuito. As intensidades e modalidades dos exercícios serão personalizadas de acordo com os resultados da avaliação física inicial.

Quanto à análise comportamental, as características de condição física e mental, qualidade de vida e comportamento serão observadas em função do tempo, e comparadas de acordo com os seguintes subgrupos: 1) Características gerais: sexo, faixa etária, índice de massa corporal (IMC ), categoria socioeconômica, hábitos de vida na infância, histórico de participação em programa de APA; 2) Grupos de doenças crônicas para inclusão: metabólicas (obesidade, diabetes); cardiovascular-renal (HTN, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, arterite, acidente vascular cerebral, doença renal); respiratório (DPOC, asma, fibrose cística); oncológicas (neoplasias sólidas e não sólidas); neurológico (epilepsia, Parkinson, Alzheimer); psiquiátrica (síndrome depressiva, bipolaridade, esquizofrenia); osteoarticular (lombalgia crônica, reumatismo inflamatório crônico, artrite, osteoporose); infeccioso (vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite viral C, SARS-CoV-2); 3) Estatuto de observador" vs. "não observador" no programa inicial da APA, com recolha de dados sobre a assiduidade ao programa, o número de sessões realizadas de forma supervisionada em "Mon Stade" ou autónoma (declarativa), a duração efectiva do programa e as razões da sua eventual interrupção ("Observadores" = ≥90% de conclusão das 2 sessões semanais supervisionadas do programa inicial de APA durante um período de 4 a 9 meses); 4) "Persistente" vs. "Não -estado "persistente" em 1, 2, 3, 4 e 5 anos em relação à mudança de comportamento favorável inicialmente adquirida ("Persistente" = participantes com uma trajetória positiva das porcentagens de AF "moderada a vigorosa" coletadas a cada ano usando um acelerômetro ao longo 7 dias).

A análise médico-económica inclui: 1) uma análise do consumo de cuidados por volume (consumo e percurso de cuidados ao longo do tempo); comparação por subgrupos de participantes; 2) uma análise de custos; custo médio por subgrupos de participantes comparado ao custo total; 3) uma análise de impacto orçamentário estimando a diferença de custos entre participantes do SESAME e membros do MGEN com características comparáveis ​​de idade e gênero que seguem a estratégia de atendimento usual entre pacientes com LTI, hipertensos e obesos.

A análise da prática de prescrição da APA inclui: 1) uma fase de identificação de potenciais prescritores de centros parisienses que provavelmente encaminharão pacientes; 2) uma análise das características gerais dos praticantes, bem como seu nível de AF por questionário; 3) uma análise de suas barreiras e alavancas para a prática de AF; 4) uma análise das suas barreiras e alavancas à prescrição de APA com um questionário dedicado a este objetivo; 5) o desenvolvimento participativo das ferramentas de prescrição e acompanhamento do paciente.