Difusión y escala de una aplicación de polifarmacia

La sobrecarga de medicamentos es una epidemia que causa daños generalizados, en particular a los canadienses mayores. Si bien la mayoría de las recetas están destinadas a ayudar a las personas a vivir vidas más largas y saludables, tomar múltiples medicamentos puede aumentar la fragilidad y provocar efectos secundarios peligrosos. A medida que las personas envejecen, la forma en que funcionan los medicamentos puede cambiar y es más probable que ciertos medicamentos causen problemas con la memoria, el pensamiento y el equilibrio. Para minimizar estos riesgos, es importante revisar periódicamente todos los medicamentos que toma un adulto mayor. Una revisión de medicamentos puede ser complicada y lleva tiempo. MedSafer es un programa informático que ayuda a los médicos y farmacéuticos a identificar medicamentos que ya no se necesitan o que son peligrosos. El software ejecuta un análisis de los medicamentos y las condiciones médicas de una persona y produce un informe con sugerencias sobre cómo simplificar las combinaciones de medicamentos y hacerlos más seguros. El proceso de reducción segura de medicamentos se denomina desprescripción. Se construyó una aplicación informática impulsada por MedSafer para hogares de ancianos. Esta aplicación de polifarmacia se puso a prueba en un gran hogar de ancianos urbano. La impresión inicial del sistema fue positiva. Se realizaron mejoras y se renombró como MedReviewRx. El estudio actual probará MedReviewRx en otros hogares de ancianos en New Brunswick. MedReviewRx permite a los proveedores de atención médica (prescriptores, farmacéuticos y enfermeras) en hogares de ancianos acceder al análisis de MedSafer en una tableta o computadora portátil. Los investigadores esperan que el acceso a esta información promueva la eliminación de recetas en los hogares de ancianos, reduzca los medicamentos potencialmente inapropiados (PIM, por sus siglas en inglés) y resulte en ahorros de costos.

Este estudio es un diseño híbrido de efectividad-implementación de tipo 2 para la investigación de mejora de la calidad que hará uso de métodos mixtos de evaluación. La implementación consiste en utilizar MedReviewRx. El análisis de efectividad consiste en medir el impacto de MedReviewRx en los PIM. Se utilizarán encuestas exploratorias (el componente de métodos mixtos del estudio) que analizan los comentarios cualitativos y cuantitativos de los usuarios y las actitudes de los pacientes y cuidadores sobre la desprescripción para explicar los hallazgos del estudio. Se utilizarán comentarios informales, encuestas y entrevistas semiestructuradas para examinar la experiencia del usuario con MedReviewRx. La versión revisada del cuestionario de actitud del paciente hacia la desprescripción (rPATD) para "adultos mayores" para los pacientes y una versión para "cuidadores" para miembros de la familia/tomadores de decisiones sustitutos se utilizará para describir las actitudes de los pacientes y miembros de la familia sobre la desprescripción de medicamentos.

La duración estimada del estudio es de 18 meses. La implementación se aproximará a un diseño de prueba aleatorio de conglomerados en cuña escalonada (SW-CRT). Este tipo de diseño de estudio nos permite aproximarnos a un ensayo clínico aleatorizado. Tiene muchas ventajas y se considera el tipo de diseño de estudio más sólido para una intervención pragmática de mejora de la calidad. Todos los clústeres actúan como un control interno (antes y después) así como un control para los otros clústeres (control externo). Este nuevo diseño de estudio aborda los problemas de estacionalidad y permite que todos los grupos participen en la intervención, lo cual es una ventaja cuando la intervención está relacionada con la mejora de la calidad. También nos permite medir las comparaciones dentro y entre grupos. Además, muchos investigadores afirman que los ensayos escalonados tienen una ventaja estadística sobre los ensayos aleatorios de conglomerados paralelos. En la misma dirección, más investigadores afirman que, por un lado, para los ensayos aleatorios por conglomerados (CRT), el diseño de cuña escalonada es mucho más eficiente que el diseño de grupos paralelos y ANCOVA en términos de tamaño de muestra. Por otro lado, estos investigadores también afirman que el diseño de cuña escalonada requiere un tamaño de muestra sustancialmente más pequeño que un diseño de grupo paralelo y ANCOVA.

El estudio tendrá tres grupos con un total combinado de aproximadamente 750 camas en hogares de ancianos. Las tasas de rotación de residentes de hogares de ancianos pueden llegar al 30% por año, por lo que los investigadores anticipan que hasta 1000 residentes serán evaluados por MedSafer al menos una vez y 300 de ellos, o más, tendrán un medicamento potencialmente inapropiado (PIM) identificado. Se utilizó un generador aleatorio para ubicar los asilos de ancianos participantes en los siguientes tres grupos:

Grupo 1: 3 meses de control + 9 meses de intervención

Grupo 2: 6 meses de control + 6 meses de intervención

Grupo 3: 9 meses de control + 3 meses de intervención

Como se ilustra, el estudio comenzará con una fase de control mínima de tres meses. Durante la fase de control, MedReviewRx no estará disponible para los profesionales de la salud en los hogares de ancianos. Esto sirve para obtener los niveles de desprescripción de referencia para cada hogar de ancianos. A partir de entonces, cada tres o cuatro meses, un grupo de hogares de ancianos entrará en modo de intervención.

Durante la fase de control, se reclutará a los residentes de hogares de ancianos y sus familias o sustitutos para tomar decisiones para completar una encuesta para explorar las actitudes de los pacientes sobre la desprescripción en esta población de estudio de NB. La versión para "adultos mayores" del cuestionario rPATD se proporcionará a los residentes de hogares de ancianos y la versión para "cuidadores" se proporcionará a los miembros de la familia y a los sustitutos de la toma de decisiones. Las preguntas de la encuesta se ingresarán en la encuesta de Lime para promover la finalización electrónica siempre que sea posible. Se exhibirá un cartel de reclutamiento en los sitios de estudio y se enviará una comunicación de reclutamiento a los miembros de la familia y a los sustitutos que toman las decisiones identificados en el paquete de admisión del residente. Las copias en papel también estarán disponibles a través del contacto del sitio del estudio. A los residentes y familiares que pregunten al personal del asilo de ancianos sobre la encuesta se les enviará su información de contacto al gerente de investigación del Centro de Innovación e Investigación sobre el Envejecimiento (CIRA) para responder preguntas y obtener el consentimiento verbal para que se les envíe una encuesta por correo electrónico. Si el correo electrónico no está disponible, un asistente de investigación se comunicará con el participante para administrar la encuesta por teléfono. Los contactos del sitio de estudio también pueden distribuir copias impresas de las encuestas si así lo solicita y lo permite el sitio de estudio. Con cada encuesta en papel que se distribuya, se entregarán sobres sellados dirigidos al director de investigación de CIRA.

Además, durante la fase de control, se reclutará a los proveedores de atención médica y al personal del sitio de estudio para que se registren en MedReviewRx. Se enviará una comunicación de reclutamiento por correo electrónico y se colocará en los buzones del sitio de estudio. También se alentará el reclutamiento de estudios en las reuniones interdisciplinarias de hogares de ancianos, como las reuniones del Comité Asesor de Farmacia y Terapéutica y Médico. La capacitación del usuario será proporcionada por el contacto del sitio de estudio o designado(s) según lo determine el plan de implementación específico del sitio. Los contactos del sitio del hogar de ancianos participarán en una entrevista para evaluar la implementación de MedReviewRx. Las entrevistas de implementación se llevarán a cabo dentro de los primeros 3 meses de la videoconferencia de la fase de intervención del sitio por parte del gerente de investigación de CIRA o designado por teléfono o Zoom.

Durante la fase de intervención, MedReviewRx se pondrá a disposición de los hogares de ancianos con el entendimiento de que se utilizará para facilitar las revisiones de medicamentos y controles de recetas. MedReviewRx brinda a los médicos acceso a información de desprescripción individualizada y priorizada de MedSafer que: a) identifica los PIM, b) explica por qué el medicamento es potencialmente inapropiado yc) brinda instrucciones sobre cómo detener/reducir el medicamento de manera segura. Los hogares de ancianos también tendrán la opción de imprimir informes de desprescripción de MedSafer de MedReviewRx para los médicos que no tienen acceso a una computadora o que eligen no registrarse para usar MedReviewRx. Si se imprimen informes, se colocarán en una carpeta para que el prescriptor los firme y feche indicando que ha leído el informe. Se alentará a los prescriptores y al personal del hogar de ancianos a escribir sus comentarios directamente en el informe si así lo desean. Para evaluar la proporción de informes que se leyeron y los comentarios proporcionados sobre los informes, los informes firmados se mantendrán en un gabinete cerrado con llave para que los asistentes de investigación los recopilen.

Los médicos revisarán las oportunidades de desprescripción (electrónicamente o mediante un informe en papel) y determinarán si los medicamentos pueden reducirse o suspenderse. Los cambios de medicamentos se discuten con el residente o el sustituto que toma las decisiones como parte de la atención habitual. Este proceso no cambiará con la implementación de MedReviewRx. Si el prescriptor decide modificar un medicamento en función de las oportunidades de desprescripción proporcionadas por MedSafer y su conocimiento experto, lo hará de la misma manera que lo hizo antes de la implementación de MedReviewRx, y lo discutirá con el residente y/o el sustituto que toma la decisión. ocurrirá de acuerdo con el proceso establecido en cada hogar de ancianos. Durante la fase de intervención, MedSafer realizará un análisis de las oportunidades de desprescripción una vez cada 3 meses para cada residente en el hogar de ancianos. Los resultados se almacenarán en el sistema MedReviewRx para acceder a ellos en cualquier momento.

Se solicitarán los comentarios de los usuarios sobre la información de desprescripción de MedReviewRx y MedSafer a los prescriptores, farmacéuticos y personal de hogares de ancianos durante todo el estudio mediante encuestas. Las encuestas se pueden completar a través de Lime Survey, en papel o por teléfono (según la preferencia de la persona). Se distribuirán tres encuestas por correo electrónico a los usuarios registrados de MedReviewRx, así como a otros prescriptores, farmacéuticos y enfermeros del sitio del estudio que puedan tener acceso a los informes impresos de MedReviewRx. Se distribuirá una encuesta de comentarios de los usuarios de MedReviewRx al final del primer y tercer trimestre de la intervención y se distribuirá una encuesta de aceptabilidad y factibilidad al final del estudio. La retroalimentación informal recibida por correo electrónico de los usuarios será revisada y procesada por el gerente de investigación de CIRA o su designado. Los comentarios por correo electrónico se documentarán de forma anónima en una hoja de cálculo de Excel y se informarán a los investigadores principales del estudio dentro de la semana posterior a la recepción para determinar si las tareas deben enviarse al equipo técnico para las actualizaciones de software. Se realizarán mejoras de ciclo rápido en la usabilidad del sistema y la salida de MedSafer en función de los resultados de la encuesta y la retroalimentación informal.

Los comentarios informales escritos en los informes impresos de MedSafer se documentarán en una hoja de cálculo de Excel y se incluirán en el análisis de los comentarios cualitativos proporcionados por la encuesta y la entrevista. La frecuencia de uso de MedReviewRx se medirá electrónicamente contando la cantidad de veces que un usuario accede a su cuenta. La experiencia general con el proyecto de investigación se evaluará mediante una entrevista semiestructurada realizada al final del período de intervención.