Verbreitung und Umfang einer Polypharmazie-App

Eine Medikamentenüberlastung ist eine Epidemie, die vor allem bei älteren Kanadiern großen Schaden anrichtet. Während die meisten Rezepte den Menschen helfen sollen, ein längeres und gesünderes Leben zu führen, kann die Einnahme mehrerer Medikamente die Gebrechlichkeit erhöhen und zu gefährlichen Nebenwirkungen führen. Mit zunehmendem Alter kann sich die Wirkungsweise von Medikamenten ändern und bestimmte Medikamente verursachen mit größerer Wahrscheinlichkeit Probleme mit dem Gedächtnis, dem Denken und dem Gleichgewicht. Um diese Risiken zu minimieren, ist es wichtig, alle Medikamente, die ein älterer Erwachsener einnimmt, regelmäßig zu überprüfen. Eine Medikamentenüberprüfung kann kompliziert sein und Zeit in Anspruch nehmen. MedSafer ist ein Computerprogramm, das Ärzten und Apothekern hilft, Medikamente zu identifizieren, die möglicherweise nicht mehr benötigt werden oder gefährlich sind. Die Software führt eine Analyse der Medikamente und Erkrankungen einer Person durch und erstellt einen Bericht mit Vorschlägen, wie Medikamentenkombinationen vereinfacht und sicherer gemacht werden können. Der Prozess der sicheren Reduzierung von Medikamenten wird als Verschreibungsentzug bezeichnet. Für Pflegeheime wurde eine von MedSafer unterstützte Computeranwendung entwickelt. Diese Polypharmazie-App wurde in einem großen städtischen Pflegeheim getestet. Der erste Eindruck des Systems war positiv. Es wurden Verbesserungen vorgenommen und in MedReviewRx umbenannt. Die aktuelle Studie wird MedReviewRx in anderen Pflegeheimen in New Brunswick testen. MedReviewRx ermöglicht Gesundheitsdienstleistern (verschreibende Ärzte, Apotheker und Krankenschwestern) in Pflegeheimen den Zugriff auf die MedSafer-Analyse auf einem Tablet oder Laptop. Die Ermittler gehen davon aus, dass der Zugang zu diesen Informationen den Verschreibungsentzug in Pflegeheimen fördern, potenziell unangemessene Medikamente (PIMs) reduzieren und zu Kosteneinsparungen führen wird.

Bei dieser Studie handelt es sich um ein hybrides Effektivitäts-Implementierungs-Design vom Typ 2 für die Forschung zur Qualitätsverbesserung, bei dem gemischte Bewertungsmethoden zum Einsatz kommen. Die Implementierung besteht aus der Verwendung von MedReviewRx. Die Wirksamkeitsanalyse besteht darin, die Auswirkungen des MedReviewRx auf PIMs zu messen. Zur Erklärung der Studienergebnisse werden explorative Umfragen (die Mixed-Methods-Komponente der Studie) verwendet, die sich mit qualitativem und quantitativem Benutzer-Feedback sowie der Einstellung von Patienten und Betreuern zum Verschreibungsabbruch befassen. Informelles Feedback, Umfragen und halbstrukturierte Interviews werden verwendet, um die Benutzererfahrung mit MedReviewRx zu untersuchen. Der überarbeitete rPATD-Fragebogen (Patient Attitude Towards Deprescribing) in der „älteren Erwachsenen“-Version für Patienten und in einer „Betreuer“-Version für Familienmitglieder/Ersatzentscheidungsträger wird verwendet, um die Einstellungen von Patienten und Familienmitgliedern zum Verschreiben von Medikamenten zu beschreiben.

Die voraussichtliche Studiendauer beträgt 18 Monate. Der Einsatz wird in etwa einem Stepped Wedge Cluster Randomized Trial Design (SW-CRT) entsprechen. Diese Art von Studiendesign ermöglicht es uns, einer randomisierten klinischen Studie nahezukommen. Es hat viele Vorteile und gilt als die robusteste Art des Studiendesigns für eine pragmatische Intervention zur Qualitätsverbesserung. Alle Cluster fungieren als interne Kontrolle (vorher und nachher) sowie als Kontrolle für die anderen Cluster (externe Kontrolle). Dieses neuartige Studiendesign befasst sich mit Problemen der Saisonalität und ermöglicht allen Clustern die Teilnahme an der Intervention, was von Vorteil ist, wenn die Intervention mit einer Qualitätsverbesserung zusammenhängt. Es ermöglicht uns auch, Vergleiche innerhalb und zwischen Clustern durchzuführen. Darüber hinaus behaupten viele Forscher, dass Stepped-Wedge-Studien einen statistischen Vorteil gegenüber parallelen Cluster-randomisierten Studien haben. In die gleiche Richtung weisen immer mehr Forscher darauf hin, dass einerseits für Cluster-randomisierte Studien (CRTs) das Stufenkeil-Design im Hinblick auf die Stichprobengröße weitaus effizienter ist als das Parallelgruppen- und ANCOVA-Design. Andererseits geben diese Forscher auch an, dass das Stufenkeildesign eine wesentlich kleinere Stichprobengröße erfordert als ein Parallelgruppen- und ANCOVA-Design.

Die Studie wird drei Cluster mit insgesamt etwa 750 Pflegeheimbetten umfassen. Die Fluktuationsrate bei Pflegeheimbewohnern kann bis zu 30 % pro Jahr betragen. Daher gehen die Forscher davon aus, dass bis zu 1.000 Bewohner mindestens einmal von MedSafer untersucht werden und bei 300 von ihnen oder mehr ein potenziell unangemessenes Medikament (PIM) identifiziert wird. Mithilfe eines Zufallsgenerators wurden die teilnehmenden Pflegeheime in die folgenden drei Cluster eingeteilt:

Cluster 1: 3 Monate Kontrolle + 9 Monate Intervention

Cluster 2: 6 Monate Kontrolle + 6 Monate Intervention

Cluster 3: 9 Monate Kontrolle + 3 Monate Intervention

Wie dargestellt, beginnt die Studie mit einer mindestens dreimonatigen Kontrollphase. Während der Kontrollphase ist MedReviewRx für medizinisches Fachpersonal in den Pflegeheimen nicht zugänglich. Dies dient dazu, Ausgangswerte für die Verschreibungspflicht für jedes Pflegeheim zu ermitteln. Danach wird alle drei bis vier Monate eine Gruppe von Pflegeheimen in den Interventionsmodus wechseln.

Während der Kontrollphase werden Pflegeheimbewohner und ihre Familien oder stellvertretende Entscheidungsträger rekrutiert, um an einer Umfrage teilzunehmen, um die Einstellung der Patienten zum Verschreiben in dieser NB-Studienpopulation zu untersuchen. Die Version des rPATD-Fragebogens „ältere Erwachsene“ wird Pflegeheimbewohnern zur Verfügung gestellt und die Version „Betreuer“ wird Familienmitgliedern und Ersatzentscheidungsträgern zur Verfügung gestellt. Umfragefragen werden in die Lime-Umfrage eingegeben, um die elektronische Ausfüllung nach Möglichkeit zu fördern. An den Studienstandorten wird ein Rekrutierungsplakat ausgehängt und eine Rekrutierungsmitteilung wird an Familienmitglieder und stellvertretende Entscheidungsträger gesendet, die im Zulassungspaket des Bewohners aufgeführt sind. Papierexemplare sind auch beim Ansprechpartner des Studienstandorts erhältlich. Bewohner und Familienangehörige, die Pflegeheimpersonal zu der Umfrage befragen, werden ihre Kontaktinformationen an den Forschungsmanager des Center for Innovation and Research in Aging (CIRA) weiterleiten, um Fragen zu beantworten und die mündliche Zustimmung einzuholen, dass ihnen eine Umfrage per E-Mail zugesandt wird. Wenn keine E-Mail-Adresse verfügbar ist, wird ein wissenschaftlicher Mitarbeiter den Teilnehmer kontaktieren, um die Umfrage telefonisch durchzuführen. Ansprechpartner des Studienstandorts können auf Anfrage und Genehmigung des Studienstandorts auch Papierkopien der Umfragen verteilen. Mit jeder verteilten Papierumfrage werden an den CIRA-Forschungsmanager adressierte frankierte Umschläge bereitgestellt.

Außerdem werden während der Kontrollphase Gesundheitsdienstleister und Mitarbeiter des Studienzentrums rekrutiert, um sich für MedReviewRx zu registrieren. Eine Rekrutierungsmitteilung wird per E-Mail verschickt und in den Postfächern der Studienstandorte abgelegt. Die Rekrutierung von Studienteilnehmern wird auch bei interdisziplinären Treffen in Pflegeheimen wie Pharmazie und Therapeutika und Sitzungen des medizinischen Beratungsausschusses gefördert. Die Benutzerschulung erfolgt durch den Kontakt oder die Beauftragten des Studienstandorts, wie im standortspezifischen Implementierungsplan festgelegt. Kontakte vor Ort im Pflegeheim werden an einem Interview teilnehmen, um die Implementierung von MedReviewRx zu bewerten. Implementierungsinterviews werden innerhalb der ersten 3 Monate der Interventionsphase vor Ort per Videokonferenz vom CIRA-Forschungsmanager oder einem Beauftragten per Telefon oder Zoom durchgeführt.

Während der Interventionsphase wird MedReviewRx Pflegeheimen zur Verfügung gestellt, mit der Maßgabe, dass es zur Erleichterung von Medikamentenüberprüfungen und Verschreibungskontrollen verwendet wird. MedReviewRx bietet Ärzten Zugriff auf individuelle und priorisierte Informationen zum Verschreibungsabbruch von MedSafer, die: a) PIMs identifizieren, b) erklären, warum das Medikament möglicherweise ungeeignet ist und c) Anweisungen zum sicheren Absetzen/Ausschleichen des Medikaments geben. Pflegeheime haben außerdem die Möglichkeit, MedSafer-Verschreibungsberichte von MedReviewRx für Ärzte auszudrucken, die keinen Computerzugang haben oder sich nicht für die Nutzung von MedReviewRx registrieren möchten. Wenn Berichte ausgedruckt werden, werden sie in einen Ordner gelegt, damit der verschreibende Arzt ihn unterschreiben und mit einem Datum versehen kann, aus dem hervorgeht, dass er den Bericht gelesen hat. Verschreibende Ärzte und Pflegeheimpersonal werden ermutigt, auf Wunsch auch direkt Feedback zum Bericht zu schreiben. Um den Anteil der gelesenen Berichte und das Feedback zu den Berichten beurteilen zu können, werden die unterzeichneten Berichte in einem verschlossenen Schrank aufbewahrt, damit die wissenschaftlichen Mitarbeiter sie sammeln können.

Ärzte prüfen Möglichkeiten zum Verschreibungsentzug (elektronisch oder über einen Papierbericht) und entscheiden, ob Medikamente reduziert oder abgesetzt werden können. Änderungen der Medikation werden im Rahmen der üblichen Pflege mit dem Bewohner oder Ersatzentscheider besprochen. Dieser Prozess wird sich mit der Implementierung von MedReviewRx nicht ändern. Wenn der verschreibende Arzt beschließt, ein Medikament auf der Grundlage der von MedSafer bereitgestellten Möglichkeiten zur Verschreibung und seines Expertenwissens zu ändern, wird der verschreibende Arzt dies auf die gleiche Weise tun, wie er es vor der Implementierung von MedReviewRx und der Diskussion mit dem Assistenzarzt und/oder dem stellvertretenden Entscheidungsträger getan hat erfolgt entsprechend dem in jedem Pflegeheim geltenden Verfahren. Während der Interventionsphase führt MedSafer alle drei Monate für jeden Bewohner des Pflegeheims eine Analyse der Verschreibungsmöglichkeiten durch. Die Ergebnisse werden im MedReviewRx-System gespeichert und sind jederzeit abrufbar.

Während der gesamten Studie werden mithilfe von Umfragen Benutzerfeedback zu MedReviewRx- und MedSafer-Verschreibungsinformationen von verschreibenden Ärzten, Apothekern und Pflegeheimpersonal eingeholt. Umfragen können über Lime Survey, auf Papier oder per Telefon (je nach Präferenz der Person) durchgeführt werden. Drei Umfragen werden per E-Mail an registrierte MedReviewRx-Benutzer sowie an andere verschreibende Ärzte, Apotheker und Krankenschwestern am Studienort verteilt, die möglicherweise Zugriff auf gedruckte Berichte von MedReviewRx haben. Am Ende des ersten und dritten Quartals der Intervention wird eine MedReviewRx-Benutzer-Feedback-Umfrage und am Ende der Studie eine Umfrage zur Akzeptanz und Durchführbarkeit verteilt. Informelles Feedback, das von Benutzern per E-Mail eingeht, wird vom CIRA-Forschungsmanager oder seinem Beauftragten überprüft und umgesetzt. E-Mail-Feedback wird anonym in einer Excel-Tabelle dokumentiert und innerhalb einer Woche nach Erhalt an die Studienleiter gemeldet, um festzustellen, ob Aufgaben für Software-Updates an das technische Team übermittelt werden müssen. Basierend auf Umfrageergebnissen und informellem Feedback werden schnelle zyklische Verbesserungen der Benutzerfreundlichkeit des Systems und der MedSafer-Ausgabe vorgenommen.

Informelles Feedback zu gedruckten MedSafer-Berichten wird in einer Excel-Tabelle dokumentiert und in die Analyse des qualitativen Feedbacks einbezogen, das durch Umfrage und Interview bereitgestellt wird. Die Häufigkeit der Nutzung von MedReviewRx wird elektronisch gemessen, indem gezählt wird, wie oft ein Benutzer auf sein Konto zugreift. Die Gesamterfahrung mit dem Forschungsprojekt wird anhand eines halbstrukturierten Interviews bewertet, das am Ende des Interventionszeitraums durchgeführt wird.