Diffusione e scalabilità di un'app polifarmacia

Il sovraccarico di farmaci è un'epidemia che causa danni diffusi, in particolare ai canadesi più anziani. Mentre la maggior parte delle prescrizioni ha lo scopo di aiutare le persone a vivere una vita più lunga e più sana, l'assunzione di più farmaci può aumentare la fragilità e portare a pericolosi effetti collaterali. Man mano che le persone invecchiano, il modo in cui i farmaci agiscono può cambiare e alcuni farmaci possono causare problemi con la memoria, il pensiero e l'equilibrio. Per ridurre al minimo questi rischi, è importante rivedere regolarmente tutti i medicinali che un adulto sta assumendo. Una revisione del farmaco può essere complicata e richiede tempo. MedSafer è un programma per computer che aiuta medici e farmacisti a identificare medicinali che potrebbero non essere più necessari o che sono pericolosi. Il software esegue un'analisi dei farmaci e delle condizioni mediche di una persona e produce un rapporto con suggerimenti su come semplificare le combinazioni di farmaci e renderle più sicure. Il processo di riduzione sicura dei farmaci è chiamato deprescrizione. Un'applicazione informatica alimentata da MedSafer è stata creata per le case di cura. Questa app Polypharmacy è stata sperimentata in una grande casa di cura urbana. L'impressione iniziale del sistema è stata positiva. Sono stati apportati miglioramenti ed è stato rinominato MedReviewRx. L'attuale studio metterà alla prova MedReviewRx in altre case di cura nel New Brunswick. MedReviewRx consente agli operatori sanitari (prescrittori, farmacisti e infermieri) nelle case di cura di accedere all'analisi MedSafer su un tablet o laptop. I ricercatori si aspettano che l'accesso a queste informazioni promuova la deprescrizione nelle case di cura, riduca i farmaci potenzialmente inappropriati (PIM) e si traduca in risparmi sui costi.

Questo studio è un progetto ibrido di implementazione-efficacia di tipo 2 per la ricerca sul miglioramento della qualità che farà uso di metodi misti di valutazione. L'implementazione consiste nell'utilizzo di MedReviewRx. L'analisi dell'efficacia consiste nel misurare l'impatto del MedReviewRx sui PIM. Per spiegare i risultati dello studio verranno utilizzate indagini esplorative (la componente dei metodi misti dello studio) che esaminano il feedback qualitativo e quantitativo degli utenti e l'atteggiamento del paziente e del caregiver nei confronti della deprescrizione. Feedback informale, sondaggi e interviste semi-strutturate saranno utilizzati per esaminare l'esperienza dell'utente con MedReviewRx. La versione del questionario Revised Patient Attitude Towards Deprescribing (rPATD) "anziano" per i pazienti e una versione "caregiver" per i membri della famiglia/responsabili sostitutivi delle decisioni verrà utilizzata per descrivere l'atteggiamento del paziente e dei membri della famiglia riguardo alla sospensione della prescrizione di farmaci.

La durata stimata dello studio è di 18 mesi. La distribuzione si avvicinerà a un progetto di prova randomizzato a grappolo a cuneo a gradini (SW-CRT). Questo tipo di disegno dello studio ci consente di approssimare uno studio clinico randomizzato. Ha molti vantaggi ed è considerato il tipo più robusto di progettazione dello studio per un intervento pragmatico di miglioramento della qualità. Tutti i cluster fungono da controllo interno (prima e dopo) e da controllo per gli altri cluster (controllo esterno). Questo nuovo progetto di studio affronta i problemi di stagionalità e consente a tutti i cluster di partecipare all'intervento, il che rappresenta un vantaggio quando l'intervento è correlato al miglioramento della qualità. Ci consente inoltre di misurare i confronti all'interno e tra i cluster. Inoltre, molti ricercatori affermano che gli studi a cuneo graduale hanno un vantaggio statistico rispetto agli studi randomizzati a cluster paralleli. Nella stessa direzione, più ricercatori affermano che da un lato, per gli studi randomizzati a grappolo (CRT), il design a cuneo a gradini è molto più efficiente del gruppo parallelo e del design ANCOVA in termini di dimensione del campione. D'altra parte, questi ricercatori affermano anche che il design a cuneo a gradini richiede una dimensione del campione sostanzialmente inferiore rispetto a un gruppo parallelo e al design ANCOVA.

Lo studio avrà tre cluster con un totale combinato di circa 750 posti letto nelle case di cura. I tassi di turnover dei residenti nelle case di cura possono raggiungere il 30% all'anno, pertanto i ricercatori prevedono che fino a 1000 residenti saranno sottoposti a screening da MedSafer almeno una volta e 300 di loro, o più, avranno identificato un farmaco potenzialmente inappropriato (PIM). È stato utilizzato un generatore casuale per posizionare le case di cura partecipanti nei seguenti tre cluster:

Cluster 1: 3 mesi di controllo + 9 mesi di intervento

Cluster 2: 6 mesi di controllo + 6 mesi di intervento

Cluster 3: 9 mesi di controllo + 3 mesi di intervento

Come illustrato, lo studio inizierà con una fase di controllo di almeno tre mesi. Durante la fase di controllo, MedReviewRx non sarà accessibile agli operatori sanitari delle case di cura. Questo serve per ottenere i livelli di deprescrizione di base per ogni casa di cura. Successivamente, ogni tre o quattro mesi, un gruppo di case di cura entrerà in modalità di intervento.

Durante la fase di controllo, i residenti delle case di cura e le loro famiglie o i responsabili decisionali sostitutivi saranno reclutati per completare un sondaggio per esplorare l'atteggiamento dei pazienti nei confronti della deprescrizione in questa popolazione di studio NB. La versione del questionario rPATD "anziani" sarà fornita ai residenti delle case di cura e la versione "caregiver" sarà fornita ai membri della famiglia e ai decisori sostitutivi. Le domande del sondaggio verranno inserite nel sondaggio Lime per promuovere il completamento elettronico quando possibile. Un poster di reclutamento sarà esposto nei siti di studio e una comunicazione di reclutamento sarà inviata ai membri della famiglia e ai decisori sostitutivi identificati nel pacchetto di ammissione del residente. Le copie cartacee saranno disponibili anche presso il contatto del sito di studio. I residenti e i familiari che chiedono al personale della casa di cura informazioni sul sondaggio riceveranno le loro informazioni di contatto inoltrate al responsabile della ricerca del Centro per l'innovazione e la ricerca sull'invecchiamento (CIRA) per rispondere alle domande e ottenere il consenso verbale per ricevere un sondaggio via e-mail. Se l'e-mail non è disponibile, un assistente di ricerca contatterà il partecipante per amministrare il sondaggio per telefono. I contatti del sito di studio possono anche distribuire copie cartacee dei sondaggi se richiesto e consentito dal sito di studio. Ad ogni indagine cartacea distribuita verranno fornite buste affrancate indirizzate al responsabile della ricerca del CIRA.

Anche durante la fase di controllo, gli operatori sanitari e il personale del sito di studio saranno reclutati per registrarsi a MedReviewRx. Una comunicazione di reclutamento sarà inviata via e-mail e inserita nelle caselle postali del sito di studio. Il reclutamento per lo studio sarà incoraggiato anche durante le riunioni interdisciplinari delle case di cura come le riunioni del comitato consultivo medico e farmaceutico. La formazione degli utenti sarà fornita dal contatto del sito di studio o designato/i come determinato dal piano di implementazione specifico del sito. I contatti del sito della casa di cura parteciperanno a un'intervista per valutare l'implementazione di MedReviewRx. I colloqui di attuazione saranno condotti entro i primi 3 mesi dalla videoconferenza della fase di intervento sul sito dal responsabile della ricerca CIRA o designato via telefono o Zoom.

Durante la fase di intervento, MedReviewRx sarà messo a disposizione delle case di cura con la consapevolezza che verrà utilizzato per facilitare le revisioni dei farmaci e i controlli delle prescrizioni. MedReviewRx fornisce ai medici l'accesso a informazioni sulla deprescrizione personalizzate e prioritarie da MedSafer che: a) identifica i PIM, b) spiega perché il farmaco è potenzialmente inappropriato e c) fornisce istruzioni su come interrompere/ridurre in modo sicuro il farmaco. Le case di cura avranno anche la possibilità di stampare i rapporti di revoca della prescrizione MedSafer da MedReviewRx per i medici che non hanno accesso al computer o che scelgono di non registrarsi per utilizzare MedReviewRx. Se i referti vengono stampati, verranno inseriti in un raccoglitore affinché il medico prescrittore possa firmare e apporre la data per indicare che ha letto il referto. I prescrittori e il personale della casa di cura saranno incoraggiati a scrivere un feedback direttamente sul referto, se lo desiderano. Per valutare la proporzione di rapporti letti e il feedback fornito sui rapporti, i rapporti firmati saranno conservati in un armadietto chiuso a chiave per essere raccolti dagli assistenti di ricerca.

I medici esamineranno le opportunità di deprescrizione (elettronicamente o tramite un rapporto cartaceo) e determineranno se i farmaci possono essere ridotti o sospesi. Le modifiche ai farmaci vengono discusse con il residente o con il decisore sostituto come parte delle cure abituali. Questo processo non cambierà con l'implementazione di MedReviewRx. Se il medico prescrittore decide di modificare un farmaco sulla base delle opportunità di deprescrizione fornite da MedSafer e delle sue conoscenze specialistiche, il prescrittore lo farà nello stesso modo in cui lo faceva prima dell'implementazione di MedReviewRx e la discussione con il residente e/o il decisore sostituto avverrà secondo il processo in atto presso ciascuna casa di cura. Durante la fase di intervento, MedSafer condurrà un'analisi delle opportunità di deprescrizione una volta ogni 3 mesi per ogni residente nella casa di cura. I risultati verranno archiviati nel sistema MedReviewRx a cui sarà possibile accedere in qualsiasi momento.

Il feedback degli utenti sulle informazioni sulla deprescrizione di MedReviewRx e MedSafer sarà sollecitato da prescrittori, farmacisti e personale della casa di cura durante lo studio utilizzando sondaggi. I sondaggi possono essere completati tramite Lime Survey, su carta o per telefono (a seconda delle preferenze della persona). Tre sondaggi saranno distribuiti via e-mail agli utenti registrati di MedReviewRx, nonché ad altri prescrittori, farmacisti e infermieri del sito di studio che potrebbero avere accesso ai rapporti stampati di MedReviewRx. Un sondaggio di feedback degli utenti MedReviewRx verrà distribuito alla fine del primo e del terzo trimestre dell'intervento e un sondaggio di accettabilità e fattibilità verrà distribuito alla fine dello studio. Il feedback informale ricevuto via e-mail dagli utenti sarà esaminato e messo in atto dal responsabile della ricerca del CIRA o da un incaricato. Il feedback via e-mail sarà documentato in modo anonimo in un foglio di calcolo Excel e segnalato ai ricercatori del principio dello studio entro 1 settimana dalla ricezione per determinare se le attività devono essere sottoposte al team tecnico per gli aggiornamenti del software. I rapidi miglioramenti del ciclo nell'usabilità del sistema e nell'output di MedSafer saranno effettuati sulla base dei risultati del sondaggio e del feedback informale.

Il feedback informale scritto sui rapporti MedSafer stampati sarà documentato in un foglio di calcolo Excel e incluso nell'analisi del feedback qualitativo fornito dal sondaggio e dall'intervista. La frequenza di utilizzo di MedReviewRx verrà misurata elettronicamente contando il numero di volte in cui un utente accede al proprio account. L'esperienza complessiva con il progetto di ricerca sarà valutata mediante interviste semi-strutturate condotte al termine del periodo di intervento.