Estudio comparativo entre DCR endoscópica de fenstrum ancho y estrecho

El saco lagrimal y el conducto nasolagrimal son estructuras contiguas. La parte del saco superior al tendón cantal medial (MCT) se denomina fondo, con una longitud vertical de 3-5 mm. El cuerpo del saco, inferior al MCT, tiene una longitud de unos 10 mm. La fosa del saco lagrimal comprende el proceso frontal anterior del hueso maxilar y el hueso lagrimal posterior.

El aclaramiento lagrimal depende de varios factores, como la gravedad, las fuerzas de atracción capilar, la evaporación, la absorción por la superficie conjuntival y la "bomba" lagrimal que depende de la acción del músculo orbicularis oculi, particularmente su parte más profunda (músculo de Horner). Durante el cierre del ojo, el músculo de Horner se contrae y las cuatro quintas partes temporales del canalículo se presionan y cierran, la quinta parte nasal se tira hacia atrás y se abre con acortamiento de la longitud canalicular. Por lo tanto, el líquido lagrimal se transporta de manera efectiva desde el lado temporal al nasal, llegando finalmente a la cavidad del saco lagrimal. Durante la apertura del ojo, a medida que el músculo de Horner se relaja, las cuatro quintas partes temporales del canalículo se expanden y la quinta parte nasal se presiona y se cierra. La parte superior del saco lagrimal está directamente afectada por el movimiento del músculo de Horner. Durante el cierre del ojo, el saco se expande temporalmente, durante la apertura del ojo, el saco se contrae con una ayuda adicional de su elasticidad.

La evaluación clínica del sistema de drenaje lagrimal fue esbozada originalmente por Lester Jones. La evaluación fue en forma de una prueba de desaparición del colorante seguida de una prueba de Jones I y Jones II. La prueba de desaparición del colorante (DDT) es útil para evaluar la presencia o ausencia de un flujo lagrimal adecuado, especialmente en casos unilaterales. Usando una gota de solución estéril de fluoresceína al 2% o una tira de fluoresceína humedecida, el examinador infunde fluoresceína en los fondos de saco conjuntivales de cada ojo y luego observa la película lagrimal.

La DCR endoscópica es una opción de tratamiento ampliamente aceptada para la epífora y la dacriocistitis. La DCR endoscópica se ha realizado ampliamente ya que tiene varias ventajas sobre la DCR externa, incluida la ausencia de cicatrices en la cara y una mejor visualización a través de la endoscopia. El propósito de la DCR es crear un bypass, un rinostoma, entre el saco lagrimal y la cavidad nasal.

La obstrucción del sitio en el sistema lagrimal es una de las características que contribuyen a un mal pronóstico. La localización falsa del saco lagrimal y la remoción inadecuada de la pared medial del saco son las causas más comunes de fracaso. Una revisión sistemática mostró que hubo una tendencia hacia mejores resultados y reducción de la granulación sin mayores tasas de complicaciones en los grupos en los que se conservaron los colgajos lagrimales y de la mucosa nasal. Un estudio que revisó a 100 pacientes con DCR fallida mostró que la osteotomía inadecuada, la marsupialización incompleta del saco y el cierre cicatricial del ostium fueron las causas más comunes de falla.

Para evitar o prevenir la obstrucción del neo-ostium, se han intentado muchas técnicas modificadas. Estos incluyen la separación completa del saco del conducto nasolagrimal para desviar el flujo lagrimal al neo-ostium, uso de esteroides o mitomicina-C, tubos de silicona y uso de colgajos mucosos después de una resección amplia del hueso que rodea el saco.

Inicialmente, la DCR endoscópica se basaba en la creación de un fenstrum relativamente pequeño en el saco lagrimal, y el cirujano abría solo la mitad inferior del saco. Muchos autores afirman que la axila del cornete medio es un punto de referencia para el techo del saco lagrimal. Sin embargo, Wormald y coautores, en un estudio con 47 pacientes con CT-DCG, demostraron que la mayor parte del saco lagrimal (10 mm) está situado por encima de la axila del cornete medio, extendiéndose 1-2 mm por debajo de este punto de referencia.

La obtención de un gran saco lagrimal marsupializado con una amplia remoción del hueso que lo cubre, la pared medial del saco y el uso de colgajos mucosos produce un buen resultado quirúrgico que es comparable a los resultados de las técnicas de DCR endoscópicas convencionales con dos ventajas primero, los fracasos quirúrgicos primarios son susceptibles a revisiones quirúrgicas técnicamente simples y altamente exitosas, en segundo lugar, existe la posibilidad de obtener un fenstrum ancho sin stent de tubo de silicona.

El éxito después de la cirugía lagrimal está mal definido y esto ha llevado a confusión en la interpretación de los resultados de varios métodos quirúrgicos. La medida más práctica del éxito es el control de los síntomas, aunque esto puede estar reñido con el resultado anatómico.

A su vez, el éxito subjetivo puede evaluarse a partir de los síntomas de los pacientes. El alivio completo o la mejora significativa de las quejas puede considerarse un éxito subjetivo.

La permeabilidad anatómica se puede juzgar fácilmente en pruebas objetivas: prueba de colorante endoscópica funcional o inspección del ostium, irrigación o prueba de retención de fluoresceína. La NLDO funcional fue descrita por primera vez por Demorest y Miller en 1955 para abarcar la disfunción del drenaje lagrimal en presencia de permeabilidad anatómica. En esos casos, existe la necesidad de excluir otras condiciones que causan epífora, como hipersecreción, falla de la bomba lagrimal, aparato de drenaje discontinuo y obstrucción parcial del conducto lagrimal. Se informa que la tasa de éxito anatómico, es decir, la permeabilidad, es mayor que el éxito funcional, lo que destaca la importancia de medir el éxito fisiológico y el alivio de los síntomas del paciente.