Сравнительное исследование эндоскопической DCR с широким и узким фенструмом

Слезный мешок и носослезный канал являются смежными структурами. Часть мешка выше сухожилия медиального глазного века (МСТ) называется глазным дном, ее вертикальная длина составляет 3-5 мм. Тело мешочка, уступающее МСТ, имеет длину около 10 мм. Ямка слезного мешка состоит из переднего лобного отростка верхнечелюстной кости и задней слезной кости.

Клиренс слезы зависит от нескольких факторов, таких как гравитация, сила капиллярного притяжения, испарение, абсорбция поверхностью конъюнктивы и слезный «насос», который зависит от действия круговой мышцы глаза, особенно ее более глубокой части (мышца Горнера). При закрывании глаза мышца Горнера сокращается и височные четыре пятых части канальца сдавливаются и закрываются, носовая одна пятая часть оттягивается кзади и открывается с укорочением длины канальца. Таким образом, слезная жидкость эффективно транспортируется с височной стороны в носовую, достигая в конечном итоге полости слезного мешка. При открывании глаз, по мере расслабления мышцы Горнера, височные четыре пятых канальца расширяются, а носовая одна пятая часть сжимается и закрывается. На верхнюю часть слезного мешка непосредственно влияет движение мышцы Горнера. При закрывании глаза мешок расширяется во времени, при открывании глаза мешок сжимается за счет своей эластичности.

Клиническая оценка слезоотводящей системы первоначально была предложена Лестером Джонсом. Оценка проводилась в форме теста на исчезновение красителя, за которым следовали тесты Джонса I и Джонса II. Тест на исчезновение красителя (DDT) полезен для оценки наличия или отсутствия адекватного оттока слезы, особенно в односторонних случаях. Используя каплю стерильного 2% раствора флуоресцеина или смоченную полоску с флуоресцеином, врач закапывает флуоресцеин в конъюнктивальные своды каждого глаза, а затем наблюдает за слезной пленкой.

Эндоскопическая ДЦР является широко распространенным методом лечения эпифоры и дакриоцистита. эндоскопическая ДЦР широко применяется, поскольку она имеет ряд преимуществ перед наружной ДЦР, включая отсутствие рубцов на лице и лучшую визуализацию с помощью эндоскопии. Целью ДЦР является создание шунта, риностомы, между слезным мешком и полостью носа.

Участок обструкции в слезной системе является одной из характеристик, обуславливающих неблагоприятный прогноз. Ложная локализация слезного мешка и неадекватное удаление медиальной стенки мешка являются наиболее частыми причинами несостоятельности. Систематический обзор показал тенденцию к улучшению результатов и уменьшению грануляции без повышения частоты осложнений в группах, где слизистая носа и слезные лоскуты были сохранены. Исследование 100 пациентов с неудачной ДЦР показало, что неадекватная остеотомия, неполная марсупиализация мешка и рубцовое закрытие устья были наиболее частыми причинами неудачи.

Чтобы избежать или предотвратить обструкцию неостиума, было предпринято множество модифицированных методов. К ним относятся полное отделение мешка от носослезного протока для отведения слезотока к неостиуму, использование стероидов или митомицина-С, силиконовых трубок и использование лоскутов слизистой оболочки после широкой резекции кости, окружающей мешок.

Первоначально эндоскопическая ДЦР основывалась на создании относительно небольшого отверстия в слезном мешке, при этом хирург вскрывал только нижнюю половину мешка. Многие авторы утверждают, что подмышечная впадина средней носовой раковины является ориентиром для крыши слезного мешка. Однако Wormald с соавторами при исследовании 47 пациентов с КТ-ДКГ показали, что большая часть слезного мешка (10 мм) располагается над подмышечной впадиной средней носовой раковины, выступая на 1-2 мм ниже этого ориентира.

Получение большого сумчатого слезного мешка с широким удалением покрывающей кости, медиальной стенки мешка и использованием лоскутов слизистой оболочки дает хороший хирургический результат, сравнимый с результатами традиционных эндоскопических методик ДЦР, с двумя преимуществами: во-первых, первичные хирургические неудачи можно устранить к технически простым и высокоуспешным хирургическим ревизиям, во-вторых, есть возможность получить широкий фенструм без стентирования силиконовой трубкой.

Успех после операции на слезных железах плохо определен, и это привело к путанице в интерпретации результатов различных хирургических методов. Наиболее практической мерой успеха является контроль симптомов, хотя это может противоречить анатомическому результату.

Субъективный успех, в свою очередь, можно оценить по симптомам пациентов. Полное облегчение или значительное улучшение жалоб можно считать субъективным успехом.

Анатомическую проходимость можно легко оценить с помощью объективных тестов: функционального эндоскопического теста с красителем или осмотра устья, ирригации или ретенционного теста с флуоресцеином. Функциональный NLDO был впервые описан Деморестом и Миллером в 1955 году и включал дисфункцию слезооттока при наличии анатомической проходимости. В этих случаях необходимо исключить другие состояния, вызывающие эпифору, такие как гиперсекреция, недостаточность слезоотсоса, прерывистый дренажный аппарат и частичная обструкция слезоотводящих путей. Сообщается, что показатель анатомического успеха, то есть проходимость, выше, чем функциональный успех, что подчеркивает важность измерения физиологического успеха и облегчения симптомов пациента.