Cribado Sistemático de Hepatitis Virales B y C en la Consulta PASS del Hospital Universitario de Montpellier (dHEPass)

Contexto :

Incluso si la tasa de detección insuficiente de las hepatitis virales B y C está mejorando, la situación sigue siendo preocupante. En Francia, se ha estimado que alrededor de 100 000 personas tienen una serología positiva para la hepatitis C, y que 75 000 no lo saben. Las personas en situación de vulnerabilidad como los migrantes o las personas en situación muy precaria tienen mayor riesgo de haber sido contagiadas por alguna de estas dos hepatitis virales.

El estudio Précavir estableció la eficacia del cribado sistemático de hepatitis virales durante una consulta en un centro de acceso continuo a la salud (Permanence d'accès aux soins, PASS). Se recomienda el cribado en el mismo lugar de la consulta, así como la creación de una vía de atención clara (Roudot-Thoraval et al. BEH 14-15 2017).

Según otro estudio realizado en la región Ile de France, en consultas dedicadas a inmigrantes, las prevalencias de hepatitis B y C fueron del 6,8% y 1,8% respectivamente; mientras que la gran mayoría de las personas infectadas desconocían su positividad (Revault et al. BEH 14-15; 2017). Estas poblaciones vulnerables son una prioridad para las personas y para la salud pública en términos de detección, atención y prevención de las hepatitis virales.

El cribado sistemático de la hepatitis C se justifica por el acceso ahora universal al tratamiento y por la notable eficacia (>95%) de los nuevos tratamientos contra el virus de la hepatitis C. Estos tratamientos pangenotípicos se prescriben por un corto período de tiempo y tienen muy pocos efectos adversos. La detección sistemática, así como la implementación del tratamiento contra la hepatitis C, son esenciales para lograr la eliminación de la hepatitis C en 2030 para la OMS y en 2025 para Francia. A día de hoy, sin cribado e inicio sistemático del tratamiento, los distintos modelos son unánimes en que no se puede alcanzar este objetivo. Por tanto, debemos aprovechar todas las oportunidades médicas para ofrecer este cribado sencillo y rentable.

Para la hepatitis B reside un doble desafío: ofrecer tratamiento a las personas con hepatitis viral B crónica y realizar una vacunación sistemática de recuperación, que además permita frenar el riesgo de nuevas contaminaciones transversales dentro de las comunidades o familias.

Como el reclutamiento se realizará en el PASS de Montpellier, se dice que la población de estudio es vulnerable, en gran precariedad y no necesariamente al día en cobertura social o documentos administrativos. El reclutamiento de esta población es fundamental porque es el objetivo de nuestro estudio y les ayudará a entrar en contacto con el sistema de salud. Además, el acceso primero al tamizaje y luego a la atención es un tema de salud pública determinante para mejorar la salud de esta población y alcanzar los objetivos de eliminar y limitar la circulación de estos virus.

El uso de la técnica de prueba rápida de identificación y orientación diagnóstica (Test de repérage et d'orientation diagnostique, TROD) es interesante en este contexto porque puede implementarse fuera de una estructura de detección clásica, utilizando una muestra capilar simple. Este tipo de tamizaje ha demostrado su eficacia en el diagnóstico de enfermedades infecciosas en poblaciones de difícil acceso, y especialmente en el manejo del VIH y la hepatitis.

Además, nuestro estudio de aceptabilidad en el Montpellier PASS sigue al máximo las recomendaciones de las autoridades sanitarias. De hecho, la Autoridad Nacional de Salud de Francia (Haute Autorité de Santé, HAS) ha emitido recomendaciones para el uso de la detección de VHC y VHB mediante TROD en ciertas estructuras de atención médica y, en particular, PASS (Place des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l'hépatite C, RECOMMANDATION EN SANTÉ PUBLIQUE, 27 may 2014; Place des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l'hépatite B, RECOMMANDATION EN SANTÉ PUBLIQUE, 06 juillet 2016 ).

Objetivos :

• El objetivo principal es evaluar la aceptabilidad del cribado sistemático de hepatitis B y C mediante el TROD en adultos en consultas PASS de Montpellier.

• Los objetivos secundarios son:

  • Determinar la seroprevalencia de las hepatitis B y C en nuestra población
  • Describir la cascada de atención de las hepatitis B y C usando el modelo de prueba y tratamiento
  • Evaluar la tasa de hepatitis viral C indetectable 12 semanas después de finalizar el tratamiento antiviral de la hepatitis C
  • Evaluar la aceptabilidad de la vacunación de recuperación en personas con serología negativa para hepatitis B
  • Describir las poblaciones con hepatitis

Metodología:

Este estudio prospectivo que evalúa la aceptabilidad de un procedimiento de cribado sistemático incluirá a todos los adultos que acudan a un PASS en Montpellier.

El estudio les ofrecerá una detección rápida de las hepatitis B y C mediante el TROD. Esto es recomendado por las autoridades nacionales y, de hecho, se ofrece en PASS en Montpellier, pero no en el mismo lugar, lo que crea un gran obstáculo para la detección sistemática. Los participantes tendrían la proyección in situ, y los resultados inmediatamente.

Evaluaremos la tasa de TROD realizados a partir del número de personas a las que se les ha ofrecido el TROD.

El reclutamiento de 600 participantes nos permitirá estimar una aceptabilidad de detección del 80 % con una precisión de +/- 3,2 %. Esto nos permitirá estimar una prevalencia esperada de VHC del 5% con una precisión de +/-2,5%. Si 30 participantes tienen una hepatitis crónica, estimaremos una tasa esperada del 80 % de pacientes tratados con eficacia a los 3 meses con un intervalo de confianza del 95 % del 66 % al 90 %.

En cuanto a los análisis, primero describiremos las características sociodemográficas de los participantes. Las infecciones crónicas por VHB y VHC se describirán con su intervalo de confianza del 95%. Se calculará el número de personas en las cascadas de atención. Finalmente, se calculará la tasa de éxito terapéutico 12 semanas después de finalizar el tratamiento antiviral de la hepatitis C y se analizarán los factores asociados al éxito terapéutico para VHB o VHC en modelos univariantes o multivariantes si el número de fracasos del tratamiento lo permite.

Programa :

En la visita de inclusión se ofrecerá una explicación de los beneficios del tamizaje de hepatitis y del estudio. Se hará constar la no objeción a la partición. La enfermera completará un cuestionario simple, con información ya recopilada para la atención habitual.

Si el TROD es positivo: consulta inmediata con un hepatólogo o médico general del servicio de adicciones, examen clínico, complicación somática de la adicción, confirmación de VHB o VHC por muestra de sangre, eventual evaluación preterapéutica para hepatitis crónica B y o C. Los participantes serán invitados a regresar 7 días después. Un asistente social trabajará para abrir los derechos del participante a una asistencia sanitaria.

Si los TROD son negativos: ofrecer una vacunación contra la hepatitis B, fin de la participación.

Para pacientes no incluidos: se recogerá la edad, el sexo y el motivo de la no participación si el paciente no se opone.

- Primera visita de seguimiento (D7 +/-3 días) Si ADN viral VHB positivo: examen médico, anuncio de resultados, prescripción de un tratamiento antiviral, asesoramiento, evaluación de prácticas de riesgo, próxima consulta propuesta en 3 meses.

Si hepatitis C cónica activa: examen médico, prescripción de un tratamiento antiviral pangenotípico, asesoramiento, evaluación de prácticas de riesgo, próxima consulta propuesta en 2 o 3 meses según el tratamiento.

- Segunda visita de seguimiento (VHB: S12 +/- 10 días; VHC: S8 +/- 3 días o S12 +/- 10 días) Si se trata hepatitis B (S12): examen médico, evaluación de la adherencia a la medicación, tolerancia al fármaco, muestra de sangre, nueva prescripción si es necesario, consejería, evaluación de prácticas de riesgo, se terminará la participación en el pero el paciente tendrá un seguimiento médico regular.

Si se trata de hepatitis C (2 o 3 meses): examen médico, evaluación de la adherencia médica, evaluación de la tolerancia a los medicamentos, evaluación de las prácticas de riesgo, asesoramiento, próxima visita de seguimiento realizada: 12 semanas después de finalizar el tratamiento.

Tercera visita de seguimiento Hepatitis C: 12 semanas después de finalizar el tratamiento: examen médico, evaluación de tolerancia a medicamentos, muestra de sangre, evaluación de prácticas de riesgo, asesoramiento, anuncio de curación 7 días después por teléfono o nueva consulta según la voluntad del participante. Fin del estudio.

Viabilidad:

Los PASS tienen un software de traducción que se usa de forma rutinaria para comunicarse con la población que no habla francés. Se ha creado un aviso informativo sencillo y claro para facilitar la comprensión.

Se le dará una formación práctica para usar el TROD a la enfermera PASS antes del estudio.

El número de pacientes atendidos en el PASS en 2019 fue de 1.110, es decir, 20 consultas por jornada laboral: podemos suponer que podremos incluir 40 pacientes a la semana y 600 pacientes al año.