Systematický screening virové hepatitidy B a C v konzultaci PASS Univerzitní nemocnice v Montpellier (dHEPass)

kontext:

I když se míra nedostatečného screeningu na virovou hepatitidu B a C zlepšuje, situace je stále znepokojivá. Ve Francii se odhaduje, že asi 100 000 lidí má pozitivní sérologii na hepatitidu C a že 75 000 o tom neví. Lidé ve zranitelných situacích, jako jsou migranti nebo lidé ve velmi prekérních situacích, mají zvýšené riziko, že se nakazí jednou z těchto dvou virových hepatitid.

Studie Précavir prokázala účinnost systematického screeningu virové hepatitidy během konzultace v centru nepřetržitého přístupu ke zdravotní péči (Permanence d'accès aux soins, PASS). Doporučuje se screening na stejném místě jako konzultace a také vytvoření jasného způsobu péče (Roudot-Thoraval et al. BEH 14-15 2017).

Podle jiné studie provedené v regionu Ile de France byla při konzultacích věnovaných migrantům prevalence hepatitidy B a C 6,8 % a 1,8 %; zatímco naprostá většina nakažených si nebyla vědoma své pozitivity (Revault et al. BEH 14-15; 2017). Tyto zranitelné skupiny obyvatelstva jsou prioritou pro jednotlivce i pro veřejné zdraví, pokud jde o screening virové hepatitidy, péči a prevenci.

Systematický screening hepatitidy C je odůvodněn nyní univerzálním přístupem k léčbě a pozoruhodnou účinností (> 95 %) nových způsobů léčby viru hepatitidy C. Tyto pangenotypové léčby jsou předepisovány na krátkou dobu a mají velmi málo nežádoucích účinků. Systematický screening i provádění léčby hepatitidy C jsou zásadní pro dosažení eliminace hepatitidy C v roce 2030 pro WHO a v roce 2025 pro Francii. K dnešnímu dni, bez screeningu a systematického zahájení léčby, jsou různé modely jednomyslné, že tohoto cíle nelze dosáhnout. Musíme proto využít všech lékařských příležitostí a nabídnout tento jednoduchý a cenově výhodný screening.

Pro hepatitidu B stojí dvojí výzva: nabídnout léčbu lidem s chronickou virovou hepatitidou B a provést systematické dohánění očkování, které také umožní omezit riziko nové příčné kontaminace v komunitách nebo rodinách.

Vzhledem k tomu, že nábor bude probíhat na Montpellier PASS, studovaná populace je údajně zranitelná, ve velké nejistotě a nemusí mít nutně aktuální sociální zabezpečení nebo administrativní dokumenty. Nábor této populace je zásadní, protože je cílem naší studie a pomůže jim dostat se do kontaktu se systémem zdravotní péče. Navíc přístup ke screeningu a poté k péči je určujícím problémem veřejného zdraví pro zlepšení zdraví této populace a pro dosažení cílů eliminace a omezení cirkulace těchto virů.

V tomto kontextu je zajímavé použití techniky rychlé identifikace a diagnostického orientačního testu (Test de repérage et d'orientation diagnostique, TROD), protože ji lze nasadit mimo klasickou screeningovou strukturu pomocí jednoduchého kapilárního vzorku. Tento typ screeningu se osvědčil v diagnostice infekčních onemocnění u obtížně přístupných populací a zejména v léčbě HIV a hepatitidy.

Kromě toho se naše studie přijatelnosti v Montpellier PASS co nejpřesněji řídí doporučeními zdravotnických úřadů. Francouzský národní úřad pro zdraví (Haute Autorité de Santé, HAS) skutečně vydal doporučení pro použití screeningu HCV a HBV pomocí TROD v určitých strukturách zdravotní péče a zejména PASS (Place des Testes rapides d'orientation diagnostique (TROD) dans la strategie de dépistage de l'hépatite C, DOPORUČENÍ EN SANTÉ PUBLIQUE, 27. května 2014; Place des Tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) dans la strategie de dépistage de l'hépatite B, DOPORUČENÍ, SAN2016 PUBLIQUE EN SAN2016 PUBLIQUE ).

Cíle:

• Hlavním cílem je vyhodnotit přijatelnost systematického screeningu hepatitidy B a C pomocí TROD u dospělých na konzultacích PASS v Montpellier.

• Vedlejšími cíli jsou:

  • Určete séroprevalenci hepatitid B a C v naší populaci
  • Popište kaskádu péče o hepatitidy B a C pomocí modelu testu a léčby
  • Vyhodnoťte míru nedetekovatelné virové hepatitidy C 12 týdnů po ukončení antivirové léčby hepatitidy C
  • Zhodnotit přijatelnost doháněcího očkování u osob s negativní sérologií hepatitidy B
  • Popište populace s hepatitidou

Metodologie:

Tato prospektivní studie hodnotící přijatelnost systematického screeningového postupu bude zahrnovat všechny dospělé přicházející na PASS v Montpellier.

Studie jim nabídne rychlý screening hepatitid B a C pomocí TROD. To doporučují vnitrostátní orgány a ve skutečnosti je nabízeno na PASS v Montpellier, ale ne na stejném místě, což vytváří velkou překážku pro systematické prověřování. Účastníci by měli screening in situ a výsledky by byly okamžitě.

Míru provedených TROD vyhodnotíme z počtu osob, kterým byl TROD nabídnut.

Nábor 600 účastníků nám umožní odhadnout přijatelnost screeningu na 80 % s přesností +/- 3,2 %. To nám umožní odhadnout očekávanou prevalenci VHC 5 % s přesností +/- 2,5 %. Pokud má 30 účastníků chronickou hepatitidu, odhadneme očekávanou míru 80 % účinně léčených pacientů po 3 měsících s 95% intervalem spolehlivosti 66 % až 90 %.

Co se týče analýz, nejprve popíšeme sociodemografické charakteristiky účastníků. Chronické infekce HBV a HCV budou popsány s jejich 95% intervalem pravděpodobnosti. Bude vypočítán počet osob v kaskádách péče. Nakonec bude vypočítána míra terapeutického úspěchu 12 týdnů po ukončení léčby antivirové hepatitidy C a faktory spojené s terapeutickým úspěchem HBV nebo HCV budou analyzovány v jednorozměrných nebo vícerozměrných modelech, pokud to počet selhání léčby dovolí.

Program :

V rámci inkluzní návštěvy bude nabídnuto vysvětlení výhod screeningu hepatitidy a studie. Nenámitky k účasti budou zaznamenány. Sestra vyplní jednoduchý dotazník s informacemi již shromážděnými pro běžnou péči.

Při pozitivním TROD: okamžitá konzultace s hepatologem nebo praktickým lékařem z adiktologické služby, klinické vyšetření, somatická komplikace závislosti, potvrzení VHB nebo VHC odběrem krve, případné předléčebné posouzení na chronickou hepatitidu B nebo C. Účastníci budou vyzváni, aby se vrátili o 7 dní později. Sociální asistent bude pracovat na otevření práv účastníků na zdravotní péči.

Jsou-li TROD negativní: nabídka včasného očkování proti hepatitidě B, ukončení účasti.

U nezařazených pacientů: pokud pacient nevznese námitky, zjistí se věk, pohlaví a důvod neúčasti.

- První kontrolní návštěva (D7 +/-3 dny) Při pozitivní virové HBV ADN: lékařské vyšetření, oznámení výsledků, předepsání antivirové léčby, poradenství, vyhodnocení rizikových postupů, další konzultace navržena za 3 měsíce.

Při aktivní chronické hepatitidě C: lékařské vyšetření, předepsání antivirové pangenotypické léčby, poradenství, vyhodnocení rizikových postupů, další konzultace navržena za 2 nebo 3 měsíce v závislosti na léčbě.

- Druhá následná návštěva (HBV: W12 +/- 10 dnů; HCV: W8 +/- 3 dny nebo W12 +/- 10 dnů) Při léčbě hepatitidy B (W12): lékařské vyšetření, hodnocení dodržování léků, tolerance léků, odběr krve, v případě potřeby nový předpis, poradenství, vyhodnocení rizikových postupů, účast na závěti bude ukončena, ale pacient bude pravidelně sledován.

Při léčbě hepatitidy C (2 nebo 3 měsíce): lékařská prohlídka, hodnocení lékařské adherence, hodnocení lékové tolerance, hodnocení rizikových postupů, poradenství, další následná návštěva: 12 týdnů po ukončení léčby.

Třetí kontrolní návštěva Hepatitida C: 12 týdnů po ukončení léčby: lékařské vyšetření, zhodnocení lékové snášenlivosti, odběr krve, zhodnocení rizikových postupů, poradenství, ohlášení uzdravení o 7 dní později telefonicky nebo nová konzultace dle vůle účastníka. Konec studia.

Proveditelnost:

PASS mají překladatelský software, který se běžně používá ke komunikaci s nefrankofonním obyvatelstvem. Pro usnadnění porozumění bylo vytvořeno jednoduché a jasné informační upozornění.

Praktická formace pro použití TROD bude předána sestře PASS před studií.

Počet pacientů viděných na PASS v roce 2019 byl 1 110, což znamená 20 konzultací za pracovní den: můžeme odhadnout, že budeme schopni zahrnout 40 pacientů týdně a 600 pacientů ročně.