Dépistage systématique des hépatites virales B et C à la consultation PASS du CHU de Montpellier (dHEPass)

Contexte :

Même si le taux de sous-dépistage des hépatites virales B et C s'améliore, la situation reste préoccupante. En France, on estime qu'environ 100 000 personnes ont une sérologie positive pour l'hépatite C, et que 75 000 l'ignorent. Les personnes en situation de vulnérabilité comme les migrants ou les personnes en situation de grande précarité ont un risque accru d'avoir été infectées par l'une de ces deux hépatites virales.

L'étude Précavir a établi l'efficacité du dépistage systématique des hépatites virales lors d'une consultation en Permanence d'accès aux soins (PASS). Le dépistage au même endroit que la consultation est recommandé, ainsi que la création d'un parcours de soins clair (Roudot-Thoraval et al. BEH 14-15 2017).

Selon une autre étude menée en Ile de France, dans des consultations dédiées aux migrants, les prévalences des hépatites B et C étaient respectivement de 6,8 % et 1,8 % ; alors que la grande majorité des personnes infectées ignoraient leur positivité (Revault et al. BEH 14-15 ; 2017). Ces populations vulnérables sont une priorité pour les individus et pour la santé publique en termes de dépistage, de soins et de prévention des hépatites virales.

Le dépistage systématique de l'hépatite C se justifie par l'accès désormais universel aux traitements et par l'efficacité remarquable (>95%) des nouveaux traitements contre le virus de l'hépatite C. Ces traitements pan-génotypiques sont prescrits sur une courte durée et ont très peu d'effets indésirables. Le dépistage systématique ainsi que la mise en place d'un traitement contre l'hépatite C sont indispensables en vue d'obtenir l'élimination de l'hépatite C en 2030 pour l'OMS et en 2025 pour la France. A ce jour, sans dépistage et mise en route systématique du traitement, les différents modèles s'accordent à dire que cet objectif ne peut être atteint. Il faut donc profiter de toutes les opportunités médicales pour proposer ce dépistage simple et économique.

Un double défi réside pour l'hépatite B : proposer un traitement aux personnes atteintes d'hépatite B virale chronique et faire un rattrapage vaccinal systématique, ce qui permet également de freiner le risque de nouvelles contaminations transversales au sein des communautés ou des familles.

Le recrutement se faisant au PASS de Montpellier, la population étudiée est dite vulnérable, en grande précarité, et pas forcément à jour de couverture sociale ou de documents administratifs. Le recrutement de cette population est essentiel car c'est la cible de notre étude et l'aidera à entrer en contact avec le système de santé. Par ailleurs, l'accès au dépistage d'abord puis aux soins est un enjeu de santé publique déterminant pour améliorer la santé de cette population et atteindre les objectifs d'élimination et de limitation de la circulation de ces virus.

L'utilisation de la technique du test de repérage et d'orientation diagnostique (TROD) est intéressante dans ce contexte car elle peut être déployée en dehors d'une structure de dépistage classique, à partir d'un simple prélèvement capillaire. Ce type de dépistage a prouvé son efficacité dans le diagnostic des maladies infectieuses des populations difficiles d'accès, et surtout dans la prise en charge du VIH et des hépatites.

De plus, notre étude d'acceptabilité dans le PASS Montpellier suit au plus près les recommandations des autorités sanitaires. En effet, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations pour le recours au dépistage du VHC et du VHB par TROD dans certaines structures de santé et notamment le PASS (Place des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l'hépatite C, RECOMMANDATION EN SANTÉ PUBLIQUE, 27 mai 2014 ; Place des tests rapides d'orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l'hépatite B, RECOMMANDATION EN SANTÉ PUBLIQUE, 06 juillet 2016 ).

Objectifs :

• L'objectif principal est d'évaluer l'acceptabilité du dépistage systématique des hépatites B et C par le TROD chez l'adulte en consultation PASS à Montpellier.

• Les objectifs secondaires sont de :

  • Déterminer la séroprévalence des hépatites B et C dans notre population
  • Décrire la cascade de soins des hépatites B et C à l'aide du modèle de test et de traitement
  • Évaluer le taux d'hépatite C virale indétectable 12 semaines après la fin du traitement antiviral contre l'hépatite C
  • Évaluer l'acceptabilité du rattrapage vaccinal chez les personnes ayant une sérologie hépatite B négative
  • Décrire les populations atteintes d'hépatites

Méthodologie:

Cette étude prospective évaluant l'acceptabilité d'une procédure de dépistage systématique inclura tous les adultes venant en PASS à Montpellier.

L'étude leur proposera un dépistage rapide des hépatites B et C grâce au TROD. Celui-ci est recommandé par les autorités nationales et effectivement proposé au PASS de Montpellier mais pas au même endroit, ce qui freine fortement le dépistage systématique. Les participants auraient le dépistage in situ et les résultats immédiatement.

Nous évaluerons le taux de TROD réalisé par rapport au nombre de personnes à qui le TROD aura été proposé.

Le recrutement de 600 participants nous permettra d'estimer une acceptabilité de dépistage de 80% avec une précision de +/- 3,2%. Cela nous permettra d'estimer une prévalence attendue de VHC de 5 % avec une précision de +/- 2,5 %. Si 30 participants ont une hépatite chronique, nous estimerons un taux attendu de 80 % de patients traités efficacement à 3 mois avec un intervalle de confiance à 95 % de 66 % à 90 %.

Concernant les analyses, nous décrirons d'abord les caractéristiques sociodémographiques des participants. Les infections chroniques par le VHB et le VHC seront décrites avec leur intervalle de confiance à 95 %. Le nombre de personnes dans les cascades de soins sera calculé. Enfin, le taux de succès thérapeutique 12 semaines après l'arrêt du traitement antiviral contre l'hépatite C sera calculé et les facteurs associés au succès thérapeutique pour le VHB ou le VHC seront analysés dans des modèles univariés ou multivariés si le nombre d'échecs thérapeutiques le permet.

Programme :

Lors de la visite d'inclusion, une explication des bénéfices du dépistage de l'hépatite et de l'étude sera proposée. La non objection à la participation sera notée. Un simple questionnaire sera rempli par l'infirmière, avec les informations déjà recueillies pour les soins habituels.

Si le TROD est positif : consultation immédiate avec un hépatologue ou un médecin généraliste du service d'addictologie, examen clinique, complication somatique de l'addiction, confirmation VHB ou VHC par prise de sang, éventuel bilan pré-thérapeutique pour hépatite chronique B et ou C. Les participants seront invités à revenir 7 jours plus tard. Une assistante sociale s'occupera d'ouvrir les droits du participant aux soins de santé.

Si les TROD sont négatifs : proposer un rattrapage hépatite B, fin de participation.

Pour les patients non inclus : l'âge, le sexe et le motif de non participation seront collectés si le patient ne s'y oppose pas.

- Première visite de contrôle (J7 +/-3 jours) Si ADN VHB viral positif : examen médical, annonce des résultats, prescription d'un traitement antiviral, conseil, évaluation des pratiques à risque, prochaine consultation proposée dans 3 mois.

Si hépatite C chronique active : examen médical, prescription d'un traitement antiviral pangénotypique, conseil, évaluation des pratiques à risque, prochaine consultation proposée dans 2 ou 3 mois selon le traitement.

- Deuxième visite de suivi (VHB : S12 +/- 10 jours ; VHC : S8 +/- 3 jours ou S12 +/- 10 jours) Si hépatite B traitée (S12) : examen médical, évaluation de l'observance médicamenteuse, de la tolérance médicamenteuse, prise de sang, nouvelle ordonnance si besoin, conseil, évaluation des pratiques à risques, la participation au sera terminée mais le patient aura un suivi médical régulier.

Si traité hépatite C (2 ou 3 mois) : examen médical, évaluation de l'observance médicale, évaluation de la tolérance aux médicaments, évaluation des pratiques à risque, conseil, prochaine visite de suivi effectuée : 12 semaines après la fin du traitement.

Troisième visite de suivi Hépatite C : 12 semaines après la fin du traitement : examen médical, évaluation de la tolérance aux médicaments, prise de sang, évaluation des pratiques à risque, conseil, annonce de guérison 7 jours plus tard par téléphone ou nouvelle consultation selon la volonté du participant. Fin de l'étude.

Faisabilité :

Les PASS disposent d'un logiciel de traduction utilisé en routine pour communiquer avec la population non francophone. Une notice d'information simple et claire a été créée pour faciliter la compréhension.

Une formation pratique à l'utilisation du TROD sera donnée à l'infirmière du PASS avant l'étude.

Le nombre de patients vus au PASS en 2019 était de 1 110 soit 20 consultations par journée de travail : on peut supposer que nous pourrons inclure 40 patients par semaine et 600 patients par an.