El efecto de los suplementos dietéticos para mujeres embarazadas en la absorción de levotiroxina

El hipotiroidismo es una enfermedad común que se trata con éxito con el reemplazo de hormonas tiroideas en forma de levotiroxina. La levotiroxina es un fármaco utilizado en la primera línea de la terapia de sustitución porque imita adecuadamente la secreción fisiológica de tiroxina (T4) y su conversión periférica a triyodotironina (T3). Sin embargo, debido a su estrecho índice terapéutico, y debido a que se administra a dosis muy bajas (μg), es particularmente sensible a las interacciones de la fase de absorción, que son debidas a su estrecho índice terapéutico, principalmente clínicamente significativas. En el embarazo, uno de los objetivos es mantener los valores de hormona estimulante de la tiroides (TSH) en la parte inferior del intervalo de referencia (por debajo de 2,5 mUI/L) para un correcto desarrollo infantil. Además, debido al aumento de las necesidades nutricionales durante el embarazo, las mujeres embarazadas suelen utilizar suplementos nutricionales por iniciativa propia, pero también suelen ser recomendados por el personal sanitario. Revisando la literatura, no encontramos evidencia de alta calidad que sugiera la existencia o refute la interacción entre los suplementos dietéticos para mujeres embarazadas y la absorción de levotiroxina. El objetivo de este estudio es investigar esta posible interacción entre los suplementos dietéticos utilizados en el embarazo y la absorción de levotiroxina para probar la seguridad del uso de estos preparados en mujeres embarazadas que están en terapia de reemplazo con levotiroxina.

El objetivo principal es evaluar si la toma del complemento alimenticio para mujeres embarazadas con levotiroxina disminuye la absorción de levotiroxina, que se mide a través de los valores de TSH, FT4 y FT3.

Los objetivos secundarios y otros son determinar si el uso de suplementos dietéticos destinados a mujeres embarazadas, debido a su composición mineral-vitamínica, puede afectar el peso corporal, la circunferencia de la cintura y los valores del lipograma de pacientes diagnosticados con hipotiroidismo primario.

Este es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.

El estudio incluiría sujetos diagnosticados con hipotiroidismo primario mayores de 18 años y en terapia estable con LT4 durante al menos 6 meses. Aunque el estudio pretende examinar los suplementos dietéticos para mujeres embarazadas, dicha población será excluida del estudio por razones de seguridad. Dado que el mecanismo de la gran mayoría de las interacciones de LT4 se basa en la adsorción de levotiroxina en la sustancia que interfiere, creemos que las posibles diferencias en la absorción de LT4 entre las mujeres embarazadas y la población de estudio no deberían afectar la interpretación clínica de los resultados de este estudio. .

Además, los pacientes con cáncer de tiroides, así como los pacientes con alto riesgo cardiovascular, serán excluidos del estudio. Los pacientes con intolerancia a la lactosa comprobada tampoco participarán en este estudio. Los pacientes con enfermedad celíaca comprobada e infección por Giardia Lamblia serán excluidos del estudio. Asimismo, los pacientes diagnosticados con gastritis atrófica o infección por H. pylori serán excluidos del estudio. Aunque la evidencia del efecto de la cirugía bariátrica sobre la absorción de LT4 no está del todo clara, este grupo no se incluirá en el estudio debido al peligro potencial del efecto de dicha cirugía sobre la absorción.

De acuerdo con el tamaño de muestra requerido calculado, para el 90 % de la fuerza del estudio, será necesario incluir al menos 37 pacientes para determinar la interferencia clínicamente significativa de estas preparaciones con la absorción de LT4. El análisis del tamaño de muestra requerido se muestra más adelante.

Al ingresar al estudio, los pacientes se someterían a un examen médico para examinar los criterios de inclusión y exclusión satisfactorios para el estudio, muestras de sangre para TSH, FT3, FT4, calcio total e ionizado, hierro, UIBC, TIBC, ferritina, ácido fólico, vitamina B12, KKS, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, así como midiendo variables antropométricas como altura corporal, peso corporal y perímetro de cintura. La circunferencia de la cintura se medirá según recomendación de la OMS en un punto situado entre el borde inferior de la costilla palpable más baja y la cresta lateral (cresta ilíaca) utilizando una cinta métrica no extensible al final de la espiración normal en dos medidas consecutivas. Tras la inclusión, se informará a los sujetos sobre el estudio, incluido que es posible que se produzcan cambios en los niveles de TSH, FT3 y FT4 y que informen al líder del estudio si experimentan alguna alteración. El estudio también se suspenderá, el cegamiento del sujeto y la terapia se corregirán si la TSH es mayor o igual a 10 mIU/L.

Después de la inclusión, los pacientes serán aleatorizados en dos grupos en una proporción de 1: 1: un grupo tomará el suplemento dietético seleccionado para mujeres embarazadas durante 8 semanas al mismo tiempo que LT4, que se tomará de acuerdo con el método recomendado en el Resumen de Características del producto-SmPC (media hora antes del desayuno con un vaso de agua), mientras que la segunda tableta de la preparación destinada a mujeres embarazadas se tomará por la noche, 12 horas después de la dosis de la mañana (29). El segundo grupo de sujetos tomará un comprimido de placebo cuya composición será a base de almidón. El complemento alimenticio seleccionado para embarazadas es Nutrientes prenatales de Solgar. La preparación fue seleccionada de varias otras preparaciones basadas en el uso generalizado en la población embarazada de nuestra región y más allá.

La aleatorización, así como el procedimiento en el que el estudio será ciego para los médicos involucrados, pero también para los pacientes, se realizará en una farmacia bajo la supervisión de un farmacéutico.

Es importante recalcar que al ingresar al estudio, los pacientes serán informados sobre la influencia de ciertos alimentos (fibra dietética, soya, café, toronja, vitamina C) en la absorción de LT4 (28). Debido a que estas interacciones pueden evitarse separando la ingesta de estos alimentos y LT4, el médico que los incluyó en el estudio informará a los pacientes al ingresar al estudio. También completarán un cuestionario durante el ingreso al estudio, así como durante los exámenes de seguimiento para verificar sus hábitos alimenticios relacionados con los alimentos que pueden tener un impacto en la absorción de LT4.

A las 8 semanas se realizará un examen de control, durante el cual se tomará una muestra de sangre para determinar hormonas tiroideas y otros hallazgos, así como cuando se incluyan en el estudio se revisarán las variables antropométricas antes mencionadas y el médico realizará exámenes para evaluar la seguridad del paciente. Posteriormente, los pacientes que fueron aleatorizados al grupo que tomaba LT4 con suplementos dietéticos continuarán tomando LT4 junto con placebo, mientras que los pacientes que tomaron LT4 con placebo continuarán tomando LT4 junto con suplementos dietéticos destinados a mujeres embarazadas. Al finalizar la segunda parte del estudio, se volverá a tomar una muestra de sangre, se comprobarán las variables antropométricas examinadas, y el paciente abandonará el estudio y continuará tomando LT4 según la forma habitual de tomarlo.

El estudio utilizó un período de 8 semanas para cada régimen de ingesta, ya que es un período de tiempo que se ha demostrado en varios estudios que es suficiente para determinar los cambios en la absorción de LT4 en los valores de TSH (10,11).

Los valores de lipidograma se medirán debido a datos de la literatura que sugieren un efecto beneficioso de la biotina sobre los valores de lípidos, y en la preparación de prueba, la biotina está presente en una dosis superior a la dosis diaria recomendada (30, 31, 32, 33).

Al ingresar al estudio, los pacientes completarán un consentimiento informado en el que se les explicará el propósito, los procedimientos y la duración del estudio. En el momento de la inscripción en el estudio y al final de cada período observado de 8 semanas, se tomaría una muestra de sangre de los pacientes para examinar los parámetros requeridos.

Las concentraciones de FT4 y fT3 se medirán por métodos radioinmunoquímicos, los valores de TSH por métodos inmunoquímicos, mientras que las medidas antropométricas de altura y peso corporal y circunferencia de la cintura se realizarán con instrumentos de medición calibrados. La determinación de los valores de los parámetros de laboratorio requeridos, así como la toma de muestras, se realizará de acuerdo con los protocolos estándar del Instituto Clínico para el Diagnóstico de Laboratorio en el Hospital Clínico de Dubrava.

Se generará un esquema de aleatorización en http://www.randomization.com. Los pacientes serán aleatorizados para recibir un suplemento dietético destinado a mujeres embarazadas o un placebo, y después de 8 semanas del estudio se realizará un reemplazo cruzado de la preparación activa con placebo y viceversa.

El número requerido de 37 sujetos se obtuvo mediante una prueba t para muestras pareadas (MedCalc ver. 18.11.6), error tipo 1 de 0,05, error tipo 2 de 0,1 (90% de fuerza), desviación estándar de diferencias de 1, 81 y una diferencia clínicamente significativa en TSH entre los dos grupos de 1,0 mIU/L (11,12). Un número similar de sujetos fueron incluidos en estudios anteriores de otros autores que demostraron la influencia de ciertas sustancias en la dieta sobre la absorción de LT4 (13-16, 18).

La normalidad de la distribución de las variables numéricas se comprobará mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables numéricas distribuidas normalmente se presentarán como la media aritmética ± desviación estándar, y se utilizará una prueba t para muestras pareadas para compararlas entre la preparación activa y el placebo. Las variables numéricas que no se distribuyen normalmente se presentarán como mediana y rango intercuartílico, y se utilizará la prueba de pares de Wilcoxon para compararlas entre la preparación activa y el placebo. Las variables de categoría se presentarán como una razón y un porcentaje y se compararán entre la preparación activa y el placebo mediante la prueba de McNemar. Se utilizará la prueba t o U de Mann Whitney para variables numéricas, dependiendo de la normalidad de su distribución, y la prueba de la χ2 o prueba de Fisher para variables categóricas para comparar las características de los pacientes al inicio del estudio y los parámetros de interés a nivel individual. puntos de tiempo durante el estudio. Los valores de p <0,05 se considerarán estadísticamente significativos. El programa estadístico MedCalc (MedCalc Statistical Software versión 18.11.6 o posterior; MedCalc Software bvba, Ostend, Bélgica) / con licencia de Marko Lucijanić se utilizará para todos los análisis.