Ejercicio de relajación en pacientes con COVID-19

Procedimientos de estudio Se utilizó un diseño controlado aleatorio. El estudio fue doble ciego en el que tanto los pacientes como los evaluadores desconocían los procedimientos del estudio. A cada paciente se le pidió que firmara un consentimiento informado antes de participar en este estudio. Este estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra universidad (ciego). Los pacientes fueron reclutados desde diciembre de 2020 hasta abril de 2021. Los pacientes fueron recolectados mediante la revisión de los datos del hospital (enmascarados). Luego, llamamos a los pacientes con COVID-19 para preguntarles sobre su bienestar para participar en este estudio. Los pacientes que aceptaron participar fueron entrevistados a través de videollamadas utilizando la aplicación Zoom para analizar con ellos los procedimientos del estudio. Los pacientes que aceptaron participar en este estudio fueron visitados por un investigador en su hogar mientras estaban en cuarentena. Durante la visita inicial, se firmó el formulario de consentimiento y se tomaron muestras de sangre. Todo paciente debe tener permiso para realizar nuestra intervención por parte del médico que lo supervisa. El protocolo clínico de este estudio se registró retrospectivamente en https://www.clinicaltrials.gov/ plataforma con este número de registro NCT04998708. El estudio se registró retrospectivamente debido a la vulnerabilidad del equipo de investigación de tener COVID-19, lo que puede afectar las fechas y los datos del ensayo. No hubo desviaciones del protocolo del ensayo registrado.

El tamaño de muestra adecuado para este estudio se determinó mediante una prueba de potencia a priori. El programa G*POWER (ver. 3.1.9.2, Universidad Heinrich-Heine, Düsseldorf, Alemania). Los criterios ingresados ​​en el programa incluyeron una prueba MANOVA usando 2 grupos, 2 mediciones, un nivel de potencia del 80%, un nivel de significancia de .05, y tamaño del efecto medio (dz= .25)(Falla et al., 2007). En base a los supuestos anteriores, el tamaño de muestra total necesario para este estudio fue de 30 pacientes. Una potencia mínima del 80 % o más es aceptable en la mayoría de los estudios (Kadam y Bhalerao, 2010). El flujo de pacientes a lo largo del estudio se muestra en la Figura 1.

Inicialmente, cuarenta y cinco pacientes aceptaron la participación en este estudio. Diez pacientes no cumplieron con los criterios de inclusión del estudio y otros cinco pacientes no completaron todo el estudio porque no les gustaba hacer ejercicio. Finalmente, treinta pacientes con COVID-19 completaron todo el estudio (intervención de 2 semanas y "seguimiento" posterior a la intervención de 3 semanas). La edad de los pacientes osciló entre 25 y 45 años. Los criterios de inclusión incluyeron que el paciente tiene un COVID-19 leve o moderado reciente con fiebre baja o nula 99.5-100.94 °F (37.5-38.3 °C) (Affronti et al., 2010; Zhuang et al., 2020). Se determinó COVID-19 de grado leve al tener síntomas de infección aguda del tracto respiratorio superior (fiebre, tos, mialgia, secreción nasal, fatiga, dolor de garganta, estornudos) o síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea). Se determinó COVID 19 de grado moderado al tener síntomas leves más neumonía (tos, fiebre frecuente) sin hipoxemia evidente, la presencia de lesiones en la TC de tórax (Yuki et al., 2020). Los criterios de exclusión incluyeron que el paciente esté indicado para ser hospitalizado, presente fiebre alta <100,94 °F (<38.3 °C), u otras enfermedades crónicas como problemas cardíacos, hipertensión o diabetes. Las mujeres que toman anticonceptivos fueron excluidas porque los anticonceptivos disminuyen la función inmunológica y aumentan el riesgo de varios trastornos autoinmunes (Williams, 2017).

Procedimientos de evaluación Hubo tres variables dependientes principales, incluidos los marcadores inmunitarios en sangre, la inmunoglobulina A salival y la Encuesta de síntomas respiratorios superiores de Wisconsin. Estas mediciones se recopilaron al inicio del estudio, 2 semanas después de la intervención y 1 semana como seguimiento.

Se pidió a un técnico de laboratorio y a un investigador que visitaran al paciente en su casa durante la cuarentena. El técnico recolectó muestras de sangre y saliva y el investigador realizó la Encuesta de Síntomas Respiratorios Superiores de Wisconsin. Llevaban equipo de protección especial recomendado por la OMS (OMS, 2020b; Organización Mundial de la Salud (OMS), 2020). Se realizaron 3 visitas incluyendo el inicio de los procedimientos de investigación, 24 h postintervención (2 semanas) y 1 semana de seguimiento.

Recolección de muestras de sangre Las muestras de sangre se tomaron por la mañana (8:30-9:30) recolectando 10 ml de sangre venosa. Se pidió a los pacientes que dejaran de hacer ejercicio durante al menos 24 horas antes de la extracción de sangre. Además, se pidió a los pacientes que dejaran de comer o beber 8 horas antes de la recogida de muestras. Las muestras se recogieron en tubos vacutainer con ácido etilendiamino-tetraacético de sodio (EDTA) para la separación del plasma. La sangre se centrifugó a 3.000 rpm durante 15 min a 4◦C. Los linfocitos, leucocitos y monocitos totales se midieron utilizando un sistema de análisis de hemocitos multicanal (SE-9000; Sysmex Corp, Hyogo, Japón) (Lira et al., 2017; Shimizu et al., 2011). Las concentraciones de IL-6, IL-10 y TNF-α se analizaron utilizando kits de ensayo comerciales ELISA (R&D Systems, Minneapolis, EE. UU.). Se siguieron las instrucciones del fabricante para el análisis de IL-6, IL-10 y TNF-α en un lector de microplacas EZ-Reader a 450 nm (de Souza et al., 2018; Lira et al., 2017). Las muestras se almacenaron a -20◦C para su posterior análisis.

Recolección de muestra de saliva La muestra de saliva se tomó sin ningún método de estimulación de saliva. Se pidió al paciente que se enjuagara la boca con agua destilada y evacuara la boca justo antes de la extracción. Utilizamos el método de drenaje pasivo para esta colección. El paciente flexionó levemente la cabeza hacia adelante para permitir que la saliva se moviera hacia un tubo Falcon esterilizado y previamente pesado durante 5 min. El peso de los tubos se midió nuevamente después de la recolección para estimar el volumen y la tasa de flujo de saliva. Los tubos se pesaron con una precisión de 0,1 mg con la densidad de saliva propuesta de 1,0 g. ml-1. Las muestras se almacenaron a -80◦C para su posterior análisis. La concentración de S-IgA se analizó utilizando kits ELISA comerciales (IgA Salivary, DRG, Minneapolis, EE. UU.). La tasa de secreción de IgA-S (ng/min) se midió multiplicando la concentración total de IgA-S presente en la superficie de la mucosa por unidad de tiempo por la tasa de flujo de saliva (ml/min) (de Souza et al., 2018) .

Encuesta de Síntomas Respiratorios Superiores de Wisconsin La Encuesta de Síntomas Respiratorios Superiores de Wisconsin es un instrumento de evaluación de resultados de calidad de vida, específico de la enfermedad y orientado al paciente empíricamente (A. W. Barrett y Barrington, 2005). El proceso de desarrollo de esta encuesta fue descrito en detalle por Barrett et al (B. Barret et al., 2018). La Encuesta de Síntomas Respiratorios Superiores de Wisconsin está diseñada para evaluar el efecto negativo de la infección aguda de las vías respiratorias superiores en la calidad de vida. Es una medida validada y confiable para evaluar el cambio en la calidad de vida a lo largo del tiempo, incluidos los síntomas de enfermedad similar a la influenza, como dolor de cabeza, dolores corporales y fiebre (B. Barret et al., 2018). Se pidió a los pacientes que completaran la encuesta al inicio del estudio, 2 semanas después de la intervención y 1 semana como seguimiento.

Procedimientos de tratamiento Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a grupos de intervención y de control. Los pacientes fueron asignados al azar a 4 bloques permutados usando un software de computadora para tener 2 tamaños de muestra iguales. La aleatorización fue realizada por un miembro del personal de la universidad que no participó en este estudio. Todos los pacientes de los grupos siguieron los procedimientos de cuarentena de la OMS (OMS, 2020a) y tomaron medicamentos estandarizados administrados por el Ministerio de Salud de Turquía (sulfato de hidroxicloroquina 200 mg).

El grupo de intervención realizó una intervención integrada que combinaba CBSM y PMR. Utilizamos estas dos intervenciones porque se ha demostrado sus efectos positivos sobre la función inmunológica. Las dos técnicas de relajación incluyeron el entrenamiento de relajación muscular progresiva (PMR) (Xiao et al., 2020) y el manejo del estrés cognitivo-conductual (CBSM) (McGregor et al., 2004). Utilizamos dos tipos de técnicas de relajación para producir los máximos efectos de las técnicas de relajación dentro del período limitado de cuarentena de COVID-19 (2 semanas). Los grupos de control no recibieron ninguna técnica de relajación durante el estudio.

Entrenamiento de relajación muscular progresiva Se ha informado que el entrenamiento de relajación muscular progresiva disminuye la ansiedad, las emociones negativas y mejora la calidad del sueño en pacientes con COVID-19 (Özlü et al., 2021; Xiao et al., 2020). Los pacientes realizaron PMR en su cama durante 30 minutos por la mañana después de despertarse y por la noche antes de dormir. Grabamos un video detallado para que todos los pacientes lo vean antes de participar en este estudio. La orden PMR se inició haciendo contracciones isométricas de los músculos con una concentración en la sensación de tensión durante 3 a 5 segundos. Luego, toman un descanso de 10 a 15 seg. A continuación, se instruyó a los pacientes para que realizaran la PMR en esta secuencia de pie, pierna, cadera y cintura, pecho, brazo, hombro y cara. Las instrucciones específicas para cada ejercicio se demostraron en el estudio de Özlem et al (Özlü et al., 2021). El paciente debe completar al menos 12 días de PMR para ser incluido en el análisis estadístico.

Manejo cognitivo-conductual del estrés (CBSM) Se ha informado que el manejo cognitivo-conductual del estrés reduce significativamente la depresión, la ansiedad y el estrés en pacientes con COVID-19 (Li et al., 2020). Todos los pacientes incluidos participaron en una sesión grupal estructurada de 2 h para ilustrar el CBSM en detalle antes de comenzar el estudio. Todas las sesiones fueron dirigidas por un psicólogo contratado que desconocía los procedimientos del estudio. El CBSM consistió en una sesión grupal estructurada de 2 h realizada 2 veces por semana. Cada sesión se centró en varias técnicas de CBSM (por ejemplo, entrenamiento en habilidades de afrontamiento, reestructuración cognitiva, entrenamiento en asertividad y manejo del estrés). También se les pidió a los pacientes que hicieran tareas para el hogar (p. ej., tarjetas de monitoreo de relajación y una hoja de trabajo de reestructuración cognitiva) cada semana. El paciente debe asistir a todas las sesiones grupales estructuradas de 2 horas y hacer todas las tareas para ser incluido en el análisis estadístico.

Análisis de datos Los archivos de los pacientes fueron codificados por un administrador universitario que no participó en este estudio (Taylor & Murphy, 2010). Se siguieron modelos de análisis por intención de tratar y lineales generales. Se usó una prueba de análisis multivariado de mediciones repetidas (MANOVA) para medir las interacciones dentro de cada grupo, mientras que se usó una prueba independiente de MANOVA para medir las comparaciones entre grupos. Las medidas de resultado se midieron al inicio, 2 semanas después de la intervención y 1 semana como seguimiento. Todos los resultados se compararon con los resultados de referencia. Las características basales de los pacientes de ambos grupos se compararon mediante pruebas de chi-cuadrado de Pearson para variables categóricas (sexo, antecedentes de infección pulmonar previa) y la prueba t para variables continuas (edad e índice de masa corporal). El nivel de significación se fijó en p < 0,05. El SPSS (ver. 25, IBM Inc., Armonk, NY, EE. UU.) para el análisis estadístico.