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CBT grupal en línea impartida por pares para PPD

15 de abril de 2024 actualizado por: Ryan Van Lieshout, MD, PhD, McMaster University

TCC grupal en línea impartida por pares para la depresión posparto

Las madres y los padres biológicos (en lo sucesivo, madres) que se han recuperado de la depresión posparto y ahora están bien, reciben capacitación para enseñar un tratamiento de terapia conductual cognitiva (TCC) de 9 semanas a las madres que se sienten deprimidas después de dar a luz en el último año. Las madres elegibles se asignan aleatoriamente a uno de dos grupos. Las madres en un grupo recibirán una intervención de TCC grupal de 9 semanas entregada en línea por los facilitadores de pares capacitados. Las madres del otro grupo no recibirán la intervención grupal de TCC y seguirán recibiendo el tratamiento habitual o la atención habitual para las nuevas madres.

Las madres de ambos grupos completarán cuestionarios en línea tres veces: cuando las participantes comiencen el estudio, nueve semanas después y seis meses después. Las madres en el grupo de intervención también completarán algunos cuestionarios una vez durante la intervención y un cuestionario de satisfacción al final de la intervención. La información de la participante ayudará a determinar si el tratamiento CBT es útil para la depresión posparto.

Descripción general del estudio

Estado

Terminado

Condiciones

Descripción detallada

Madres y padres biológicos (en lo sucesivo, madres) que cumplan con los criterios de elegibilidad para el estudio (mayores de 18 años, con un bebé menor de 12 meses en el momento del reclutamiento, puntuación de la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS) de 10 - 22 y que viven en Ontario se evalúan utilizando la Mini Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI). Las madres sin trastorno bipolar, psicótico o actual por consumo de sustancias y trastorno límite de la personalidad se aleatorizan 1:1 al grupo de intervención (programa de TCC impartido por pares en línea de 9 semanas) o al grupo de control (tratamiento habitual, TAU) después de dar su consentimiento informado.

Los participantes en el Grupo de Intervención reciben un grupo de TCC en línea de 9 semanas (2 horas semanales) impartido por facilitadores pares que se han recuperado de la depresión posparto (PPD) y han sido capacitados para brindar TCC. Los participantes también pueden continuar recibiendo el tratamiento habitual (medicamentos, psicoterapia) o la atención típica para las nuevas madres de cualquier fuente (proveedores de atención médica, etc.).

Las participantes en el grupo de control no reciben el grupo de TCC y reciben una lista de recursos de apoyo para la salud mental y la depresión posparto y también se las alienta a buscar tratamiento habitual o atención típica para nuevas madres de cualquier fuente. Los participantes también recibirán correos electrónicos de seguimiento mensualmente con información sobre cuándo buscar tratamiento de emergencia (si los síntomas empeoran, si experimentan pensamientos de autolesión o daño al bebé del participante).

Todos los participantes recibirán correos electrónicos personalizados con enlaces a los cuestionarios en línea de los participantes a través de REDCap en 3 momentos (reclutamiento, nueve semanas después y 6 meses después). Los participantes en el grupo de intervención también completarán cuestionarios en un momento dado durante la intervención y una encuesta de satisfacción al final de la intervención. Se examinarán los datos de ambos grupos para determinar los efectos del tratamiento y la durabilidad, respectivamente.

La fidelidad del facilitador de pares al modelo CBT se evaluará utilizando medidas de adherencia y competencia y será evaluada de forma independiente por dos evaluadores.

Tipo de estudio

Intervencionista

Inscripción (Actual)

191

Fase

  • No aplica

Contactos y Ubicaciones

Esta sección proporciona los datos de contacto de quienes realizan el estudio e información sobre dónde se lleva a cabo este estudio.

Ubicaciones de estudio

    • Ontario
      • Hamilton, Ontario, Canadá, L8S 4L8
        • McMaster University

Criterios de participación

Los investigadores buscan personas que se ajusten a una determinada descripción, denominada criterio de elegibilidad. Algunos ejemplos de estos criterios son el estado de salud general de una persona o tratamientos previos.

Criterio de elegibilidad

Edades elegibles para estudiar

18 años a 99 años (Adulto, Adulto Mayor)

Acepta Voluntarios Saludables

No

Descripción

Criterios de inclusión:

  • 18 años de edad o más
  • bebé menor de 12 meses de edad en el momento del reclutamiento
  • Puntaje EPDS 10 - 22
  • vive en ontario
  • fluidez en inglés hablado/escrito

Criterio de exclusión:

  • Madres y padres biológicos que obtienen una puntuación positiva en las subsecciones MINI de trastornos bipolares, psicóticos, actuales por abuso de sustancias y/o trastorno límite de la personalidad

Plan de estudios

Esta sección proporciona detalles del plan de estudio, incluido cómo está diseñado el estudio y qué mide el estudio.

¿Cómo está diseñado el estudio?

Detalles de diseño

  • Propósito principal: Tratamiento
  • Asignación: Aleatorizado
  • Modelo Intervencionista: Asignación paralela
  • Enmascaramiento: Ninguno (etiqueta abierta)

Armas e Intervenciones

Grupo de participantes/brazo
Intervención / Tratamiento
Experimental: Brazo 1: Experimental, intervención
El grupo de intervención inmediata recibirá una intervención de TCC en línea de 9 semanas dirigida por pares capacitados que se han recuperado de la depresión posparto. El grupo CBT durará dos horas, semanalmente e implica la enseñanza y práctica de las habilidades básicas de CBT. Las habilidades cognitivas básicas, incluidos los registros de pensamientos y la reestructuración cognitiva, se introducen y practican desde la semana 1. Las técnicas conductuales se introducen en la semana 2 y continúan en todo el grupo, incluida la activación conductual, las técnicas de relajación, las estrategias para dormir, el ejercicio y el establecimiento de metas. Cada participante recibirá un manual de CBT diseñado profesionalmente para facilitar el aprendizaje. Las participantes en el grupo de intervención también pueden recibir la atención o el tratamiento típico de las nuevas madres.
Un grupo de TCC de 9 semanas, 2 horas semanales, es impartido por facilitadores pares capacitados a madres asignadas al azar a este brazo.
Sin intervención: Brazo 2: Grupo de control
El grupo de control recibirá el tratamiento habitual (TAU) o la atención típica disponible para la depresión posparto en las comunidades de origen de las participantes, a través del médico de cabecera de la participante, los servicios de salud mental, los servicios de partería, etc. Las participantes del grupo de control recibirán una lista de recursos donde las participantes pueden buscar tratamiento y recibirán un correo electrónico mensual alentándolos a buscar tratamiento si los síntomas empeoran, incluidos los pensamientos de autolesión o daño al hijo del participante. Los participantes también recibirán una copia de las Pautas de práctica canadienses para el tratamiento de la DPP.

¿Qué mide el estudio?

Medidas de resultado primarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Escala de depresión posparto de Edimburgo (EPDS)
Periodo de tiempo: 9 semanas
La Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS) es la medida estándar de oro de 10 ítems de PPD. Las puntuaciones totales oscilan entre 0 y 30, y las puntuaciones más altas indican peores síntomas depresivos. Una puntuación ≥13 es compatible con PPD y los cambios en las puntuaciones >4 se aceptan como indicativos de un cambio clínicamente significativo
9 semanas
Escala de depresión posparto de Edimburgo (EPDS)
Periodo de tiempo: 6 meses
La Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS) es la medida estándar de oro de 10 ítems de PPD. Las puntuaciones totales oscilan entre 0 y 30, y las puntuaciones más altas indican peores síntomas depresivos. Una puntuación ≥13 es compatible con PPD y los cambios en las puntuaciones >4 se aceptan como indicativos de un cambio clínicamente significativo
6 meses
Entrevista neuropsiquiátrica de MINI International
Periodo de tiempo: 9 semanas
Una breve entrevista estructurada para los principales trastornos psiquiátricos del Eje 1 en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª Edición (DSM 5). Módulo de trastorno depresivo mayor para determinar si los participantes cumplen con los criterios de diagnóstico para PPD a las 9 semanas
9 semanas
Entrevista neuropsiquiátrica de MINI International
Periodo de tiempo: 6 meses
Una breve entrevista estructurada para los principales trastornos psiquiátricos del Eje 1 en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª Edición (DSM 5). Módulo de trastorno depresivo mayor para determinar si los participantes cumplen con los criterios de diagnóstico para PPD a los seis meses
6 meses

Medidas de resultado secundarias

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
GAD-7
Periodo de tiempo: 9 semanas
La escala de 7 ítems del trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7) (32) es una escala de autoinforme que aborda el trastorno de ansiedad generalizada, la comorbilidad más común de la DPP. Los ítems se califican en una escala de 4 puntos de 0 a 3, donde una puntuación más alta indica un mayor riesgo de TAG. Un punto de corte de ≥11 define niveles clínicamente importantes de síntomas de ansiedad.
9 semanas
GAD-7
Periodo de tiempo: 6 meses
La escala de 7 ítems del trastorno de ansiedad generalizada (GAD-7) (32) es una escala de autoinforme que aborda el trastorno de ansiedad generalizada, la comorbilidad más común de la DPP. Los elementos se califican en una escala de 4 puntos de 0 a 3, donde una puntuación más alta indica un mayor riesgo de TAG. Un punto de corte de ≥11 define niveles clínicamente importantes de síntomas de ansiedad.
6 meses
Escala Multidimensional de Apoyo Social Percibido (MSPSS)
Periodo de tiempo: 9 semanas
Una escala de 12 ítems diseñada para medir el apoyo social percibido de tres fuentes: (1) familia, (2) amigos y (3) pareja. Los ítems se califican en una escala de 7 puntos, y las puntuaciones totales oscilan entre 12 y 84; las puntuaciones más altas indican un mayor nivel de apoyo social percibido. Una puntuación de 12-35 indica apoyo social percibido bajo, 36-60 indica apoyo social percibido medio y 61-84 indica apoyo social percibido alto.
9 semanas
Escala Multidimensional de Apoyo Social Percibido (MSPSS)
Periodo de tiempo: 6 meses
Una escala de 12 ítems diseñada para medir el apoyo social percibido de tres fuentes: (1) familia, (2) amigos y (3) pareja. Los ítems se califican en una escala de 7 puntos, y las puntuaciones totales oscilan entre 12 y 84; las puntuaciones más altas indican un mayor nivel de apoyo social percibido. Una puntuación de 12 a 35 indica apoyo social percibido bajo, 36 a 60 indica apoyo social percibido medio y 61 a 84 indica apoyo social percibido alto.
6 meses
El Cuestionario de Vinculación Posparto (PBQ)
Periodo de tiempo: 9 semanas
El Cuestionario de vinculación posparto (PBQ) es una medida de informe materno de 25 ítems que evalúa cuatro aspectos de las relaciones materno-infantiles: (1) vinculación, (2) rechazo e ira hacia el lactante, (3) ansiedad centrada en el lactante y ( 4) abuso incipiente. Las subescalas 1-3 se explorarán como un resultado continuo utilizando la puntuación total de la subescala. Cada elemento se califica en una escala de 0 a 5, y las puntuaciones más altas sugieren más problemas. El vínculo madre-hijo se medirá como un resultado continuo y dicotómico, utilizando puntajes de corte para cada subescala que indique trastornos del vínculo. Se han propuesto valores de corte de 12 para la subescala de vinculación, 17 para rechazo e ira y 10 para la ansiedad centrada en el bebé para definir los trastornos de vinculación en cada categoría.
9 semanas
El Cuestionario de Vinculación Posparto (PBQ)
Periodo de tiempo: 6 meses
El Cuestionario de vinculación posparto (PBQ) es una medida de informe materno de 25 ítems que evalúa cuatro aspectos de las relaciones materno-infantiles: (1) vinculación, (2) rechazo e ira hacia el lactante, (3) ansiedad centrada en el lactante y ( 4) abuso incipiente. Las subescalas 1-3 se explorarán como un resultado continuo utilizando la puntuación total de la subescala. Cada elemento se califica en una escala de 0 a 5, y las puntuaciones más altas sugieren más problemas. El vínculo madre-hijo se medirá como un resultado continuo y dicotómico, utilizando puntajes de corte para cada subescala que indique trastornos del vínculo. Se han propuesto valores de corte de 12 para la subescala de vinculación, 17 para rechazo e ira y 10 para la ansiedad centrada en el bebé para definir los trastornos de vinculación en cada categoría.
6 meses
Cuestionario de Comportamiento Infantil-Forma Muy Corta Revisada (IBQ-R)
Periodo de tiempo: 9 semanas
El Cuestionario de Comportamiento Infantil-Revisado (Forma Muy Corta) (IBQR) es una medida del temperamento infantil informada por los padres. El IBQ-R (Very Short Form) consta de 37 ítems respondidos en una escala de 7 puntos (1-7) y evalúa 3 factores: Afectividad Positiva/Urgencia con 13 ítems, Emocionalidad Negativa con 12 ítems y Capacidad Orientadora/Reguladora con 12 artículos; las puntuaciones más altas indican una mayor alineación con el dominio.
9 semanas
Cuestionario de Comportamiento Infantil-Forma Muy Corta Revisada (IBQ-R)
Periodo de tiempo: 6 meses
El Cuestionario de Comportamiento Infantil-Revisado (Forma Muy Corta) (IBQR) es una medida del temperamento infantil informada por los padres. El IBQ-R (Very Short Form) consta de 37 ítems respondidos en una escala de 7 puntos (1-7) y evalúa 3 factores: Afectividad Positiva/Urgencia con 13 ítems, Emocionalidad Negativa con 12 ítems y Capacidad Orientadora/Reguladora con 12 artículos; las puntuaciones más altas indican una mayor alineación con el dominio.
6 meses
EQ-5D-5L
Periodo de tiempo: 9 semanas
Un instrumento de autoinforme de calidad de vida relacionada con la salud basado en la utilidad que consta de cinco preguntas que cubren la movilidad, el autocuidado, las actividades habituales, el dolor/malestar y la depresión/ansiedad. La calidad de vida se calculará utilizando el algoritmo de puntuación canadiense multiplicando la utilidad de salud por el período de tiempo correspondiente (es decir, enfoque del área bajo la curva).
9 semanas
EQ-5D-5L
Periodo de tiempo: 6 meses
Un instrumento de autoinforme de calidad de vida relacionada con la salud basado en la utilidad que consta de cinco preguntas que cubren la movilidad, el autocuidado, las actividades habituales, el dolor/malestar y la depresión/ansiedad. La calidad de vida se calculará utilizando el algoritmo de puntuación canadiense multiplicando la utilidad de salud por el período de tiempo correspondiente (es decir, enfoque del área bajo la curva).
6 meses
Cuestionario de utilización de recursos de atención médica
Periodo de tiempo: 9 semanas
Los datos de utilización de recursos de atención médica se recopilarán mediante un cuestionario utilizado en trabajos anteriores y adaptado para el período posparto basado en la Encuesta de salud comunitaria canadiense y el Formulario de recursos y uso de servicios. Se les pedirá a los participantes que brinden información sobre el uso de recursos de atención médica, incluidos diagnósticos y procedimientos, medicamentos, estadías en el hospital, visitas al médico y a la sala de emergencias y el uso de todos los demás servicios (incluidos los relacionados con la salud mental). Los investigadores medirán los recursos consumidos desde la perspectiva del pagador de la atención médica pública y los costos unitarios correspondientes se calcularán utilizando las tasas de facturación provinciales.
9 semanas
Cuestionario de utilización de recursos de atención médica
Periodo de tiempo: 6 meses
Los datos de utilización de recursos de atención médica se recopilarán mediante un cuestionario utilizado en trabajos anteriores y adaptado para el período posparto basado en la Encuesta de salud comunitaria canadiense y el Formulario de recursos y uso de servicios. Se les pedirá a los participantes que brinden información sobre el uso de recursos de atención médica, incluidos diagnósticos y procedimientos, medicamentos, estadías en el hospital, visitas al médico y a la sala de emergencias y el uso de todos los demás servicios (incluidos los relacionados con la salud mental). Los investigadores medirán los recursos consumidos desde la perspectiva del pagador de la atención médica pública y los costos unitarios correspondientes se calcularán utilizando las tasas de facturación provinciales.
6 meses

Otras medidas de resultado

Medida de resultado
Medida Descripción
Periodo de tiempo
Cuestionario de Satisfacción del Cliente (CSQ-8)
Periodo de tiempo: 9 semanas
Solo participantes de la intervención. Una escala de 8 ítems que mide y evalúa la satisfacción del consumidor con los servicios humanos y de salud. Los elementos se califican en una escala de 4 puntos y las puntuaciones totales oscilan entre 8 y 32; las puntuaciones más altas indican una mayor satisfacción.
9 semanas
Cuestionario de habilidades CBT (CBTSQ)
Periodo de tiempo: 4 semanas
Solo participantes de la intervención. Una medida de informe materno de 16 ítems diseñada para evaluar la adquisición de habilidades cognitivas y conductuales. Cada ítem se puntúa en una escala de 5 puntos, y las puntuaciones totales oscilan entre 16 y 80. Las puntuaciones más altas de reestructuración cognitiva y activación conductual predicen la reducción de los síntomas psiquiátricos generales y la depresión.
4 semanas
Cuestionario de habilidades CBT (CBTSQ)
Periodo de tiempo: 9 semanas
Solo participantes de la intervención. Una medida de informe materno de 16 ítems diseñada para evaluar la adquisición de habilidades cognitivas y conductuales. Cada ítem se puntúa en una escala de 5 puntos, y las puntuaciones totales oscilan entre 16 y 80. Las puntuaciones más altas de reestructuración cognitiva y activación conductual predicen la reducción de los síntomas psiquiátricos generales y la depresión.
9 semanas
Inventario de la Alianza de Trabajo (WAI-SR)
Periodo de tiempo: 4 semanas
Solo participantes de la intervención. Una medida de informe materno de 12 ítems que evalúa tres aspectos de la alianza terapéutica: (1) acuerdo sobre las tareas de la terapia, (2) acuerdo sobre los objetivos de la terapia y (3) desarrollo de un vínculo afectivo. Los ítems se califican en una escala de 5 puntos, y las puntuaciones totales oscilan entre 12 y 60; las puntuaciones más altas indican una mejor alianza terapéutica.
4 semanas
Inventario de la Alianza de Trabajo (WAI-SR)
Periodo de tiempo: 9 semanas
Solo participantes de la intervención. Una medida de informe materno de 12 ítems que evalúa tres aspectos de la alianza terapéutica: (1) acuerdo sobre las tareas de la terapia, (2) acuerdo sobre los objetivos de la terapia y (3) desarrollo de un vínculo afectivo. Los ítems se califican en una escala de 5 puntos, y las puntuaciones totales oscilan entre 12 y 60; las puntuaciones más altas indican una mejor alianza terapéutica.
9 semanas
Encuesta de integridad, calidad e impacto del apoyo entre pares (PSIQI)
Periodo de tiempo: 4 semanas
Solo participantes de la intervención. Una medida de informe materno de 4 escalas utilizada para evaluar la calidad de la terapia. Se explorará la subescala 1, que incluye 17 declaraciones sobre posibles acciones y comportamientos de un trabajador de apoyo entre pares. Los ítems se califican en una escala de 5 puntos, con "no aplicable" disponible como sexta opción (esta puntuación se excluye cuando se calcula la puntuación total). El rango de puntaje para la Subescala 1 es de 17 a 85; un puntaje más alto indica sentimientos más positivos sobre la integridad del terapeuta.
4 semanas
Encuesta de integridad, calidad e impacto del apoyo entre pares (PSIQI)
Periodo de tiempo: 9 semanas
Solo participantes de la intervención. Una medida de informe materno de 4 escalas utilizada para evaluar la calidad de la terapia. Se explorará la subescala 1, que incluye 17 declaraciones sobre posibles acciones y comportamientos de un trabajador de apoyo entre pares. Los ítems se califican en una escala de 5 puntos, con "no aplicable" disponible como sexta opción (esta puntuación se excluye cuando se calcula la puntuación total). El rango de puntaje para la Subescala 1 es de 17 a 85; un puntaje más alto indica sentimientos más positivos sobre la integridad del terapeuta.
9 semanas
Inventario de Factores Terapéuticos 8 (TFI-8)
Periodo de tiempo: 4 semanas
Una medida de autoinforme de 8 ítems que evalúa la percepción de los individuos de cuatro factores terapéuticos en entornos grupales: (1) instilación de esperanza, (2) expresión emocional segura, (3) conciencia del impacto relacional y (4) aprendizaje social.
4 semanas
Inventario de Factores Terapéuticos 8 (TFI-8)
Periodo de tiempo: 9 semanas
Una medida de autoinforme de 8 ítems que evalúa la percepción de los individuos de cuatro factores terapéuticos en entornos grupales: (1) instilación de esperanza, (2) expresión emocional segura, (3) conciencia del impacto relacional y (4) aprendizaje social.
9 semanas
Lista de verificación de adherencia
Periodo de tiempo: Semanalmente, semanas 1 a 9 de intervención
9 listas de verificación individuales que miden el grado en que un líder de pares es consistente con el manual de intervención al aplicar técnicas. Las nueve sesiones varían en contenido, por lo que esta escala consta de diferentes elementos para cada sesión y evalúa temas que incluyen el establecimiento de la agenda, la entrega de contenido y la revisión de tareas. Los ítems individuales se califican en una escala de Likert de 3 a 4 puntos que van desde 0 (no se cubre en absoluto) hasta 3 (o 4) cobertura total. Las puntuaciones totales de adherencia varían de 15 (sesión 4, 6, 9) a 31 (sesión 1). Estas listas de verificación son utilizadas por los pares, un terapeuta experto (psiquiatra) y un estudiante de posgrado.
Semanalmente, semanas 1 a 9 de intervención
Lista de verificación de competencias
Periodo de tiempo: Semanalmente, semanas 1 a 9 de intervención
Esta lista de verificación mide el nivel de habilidad y juicio que un líder de pares demuestra al realizar la intervención. Esta escala evalúa la estructura y el uso del tiempo, la autenticidad, la empatía, la colaboración, el descubrimiento guiado, la participación grupal y la expresión emocional. Las puntuaciones de competencia oscilan entre 0 y 42, y una puntuación más alta indica una mayor competencia.
Semanalmente, semanas 1 a 9 de intervención

Colaboradores e Investigadores

Aquí es donde encontrará personas y organizaciones involucradas en este estudio.

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Investigadores

  • Investigador principal: Ryan Van Lieshout, MD PhD, McMaster University

Publicaciones y enlaces útiles

La persona responsable de ingresar información sobre el estudio proporciona voluntariamente estas publicaciones. Estos pueden ser sobre cualquier cosa relacionada con el estudio.

Publicaciones Generales

Fechas de registro del estudio

Estas fechas rastrean el progreso del registro del estudio y los envíos de resultados resumidos a ClinicalTrials.gov. Los registros del estudio y los resultados informados son revisados ​​por la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) para asegurarse de que cumplan con los estándares de control de calidad específicos antes de publicarlos en el sitio web público.

Fechas importantes del estudio

Inicio del estudio (Actual)

28 de marzo de 2022

Finalización primaria (Actual)

31 de diciembre de 2023

Finalización del estudio (Actual)

31 de diciembre de 2023

Fechas de registro del estudio

Enviado por primera vez

2 de septiembre de 2021

Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad

10 de septiembre de 2021

Publicado por primera vez (Actual)

14 de septiembre de 2021

Actualizaciones de registros de estudio

Última actualización publicada (Actual)

17 de abril de 2024

Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad

15 de abril de 2024

Última verificación

1 de abril de 2024

Más información

Términos relacionados con este estudio

Plan de datos de participantes individuales (IPD)

¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?

NO

Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio

Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.

No

Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.

No

Esta información se obtuvo directamente del sitio web clinicaltrials.gov sin cambios. Si tiene alguna solicitud para cambiar, eliminar o actualizar los detalles de su estudio, comuníquese con register@clinicaltrials.gov. Tan pronto como se implemente un cambio en clinicaltrials.gov, también se actualizará automáticamente en nuestro sitio web. .

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