¿Las buenas habilidades no técnicas se correlacionan con buenos resultados clínicos en endoscopia?

Del diez al quince por ciento de los pacientes experimentarán algún tipo de evento adverso durante su estadía en el hospital. Una proporción significativa de estos ocurren en la cirugía. Las causas de tales eventos adversos a menudo no provienen de deficiencias en las habilidades clínicas o técnicas, sino de los aspectos no técnicos del desempeño humano y del equipo).

Gran parte de la investigación inicial en este campo proviene de la industria de la aviación, donde las "habilidades no técnicas" se definen como "las habilidades cognitivas y sociales de los miembros de la tripulación de vuelo en la cabina". Las fallas en el trabajo en equipo en las tripulaciones de cabina se han relacionado con la mitad de los eventos adversos en la aviación y el trabajo adicional dentro de la cirugía ha demostrado una reducción significativa de los eventos adversos cuando los equipos se desempeñan bien.

Los sistemas de calificación de comportamiento se han utilizado en la aviación y otras industrias de alto riesgo durante muchos años para facilitar la evaluación y la capacitación. "NOTECHS" fue diseñado en la década de 1990 por una colaboración de expertos europeos en aviación como un sistema para evaluar las habilidades no técnicas de los pilotos individuales. En los últimos años, se han desarrollado herramientas o taxonomías similares en el cuidado de la salud. Dentro de la cirugía, algunas taxonomías evalúan a los miembros individuales del equipo, como 'Habilidades no técnicas para cirujanos' (NOTSS), 'Habilidades no técnicas de los anestesistas' (ANTS) y 'Lista de habilidades no técnicas intraoperatorias de los médicos de Scrub' (SPLINTS) , mientras que otros pretenden evaluar a todo el equipo: 'NOTECHS revisado', 'NOTECHS de Oxford (II)' y 'Evaluación del trabajo en equipo observacional para cirugía' (OTAS). 'NOTSS', 'ANTS' y 'SPLINTS' fueron desarrollados por un grupo de la Universidad de Aberdeen. Cada uno proporciona una escala de calificación para evaluar las habilidades no técnicas de un médico individual dentro de un equipo quirúrgico. Se pueden utilizar como una evaluación de observación o una herramienta de autoevaluación para la reflexión y el desarrollo profesional. La escala "NOTECHS revisada" desarrollada por un equipo del Imperial College, adaptó el sistema "NOTECHS" para evaluar las habilidades no técnicas de los equipos de teatro. El "Oxford NOTECHS" se adaptó de manera similar de "NOTECHS" para evaluar equipos de quirófano pero con una subdivisión adicional en tres "subequipos" (quirúrgico, anestésico y de enfermería). El "Oxford NOTECHS" se ha revisado aún más a la escala "Oxford NOTECHS II" para mejorar la discriminación entre los niveles de rendimiento. "OTAS" combina una lista de verificación de tareas y una evaluación del comportamiento del equipo en las fases preoperatoria, operatoria y posoperatoria de un procedimiento.

Dos estudios que utilizan el sistema Oxford NOTECHS han demostrado una mejora en las puntuaciones después de una intervención de entrenamiento. Mishra et al observaron 65 colecistectomías laparoscópicas antes y después de una intervención de capacitación estilo Crew Resource Management (CRM) aplicada a todos los miembros del personal (29 colecistectomías laparoscópicas antes, 39 después). Las puntuaciones de Oxford NOTECHS mejoraron significativamente después de la intervención de entrenamiento. Las puntuaciones se correlacionaron negativamente con las tasas de error técnico y positivamente (pero no significativamente) con las actitudes de seguridad del personal. Otro estudio que observó la colecistectomía laparoscópica y la endarterectomía carotídea mostró una mejoría similar en las puntuaciones de Oxford NOTECHS después de una intervención de capacitación (todo el personal capacitado). Esto se asoció con una disminución simultánea de errores técnicos, errores de procedimiento y un aumento en las puntuaciones del Cuestionario de Actitud de Seguridad, pero sin cambios significativos en los resultados clínicos. Estos hallazgos son consistentes con una serie de otros estudios que investigan el efecto del entrenamiento del equipo de factores humanos dentro del cuidado de la salud. Las medidas de resultado varían entre los estudios: los cuestionarios de evaluación del aprendizaje, el comportamiento de trabajo en equipo observado, la percepción del trabajo en equipo de los participantes y las actitudes del personal se han utilizado como marcadores de desempeño y todos han demostrado mejorar después de las intervenciones de capacitación en equipo. Desafortunadamente, solo unos pocos estudios han relacionado las intervenciones de capacitación con mejoras en los resultados clínicos. El programa de Capacitación de Equipos Médicos (MTT) de la Administración de Salud de Veteranos fue un programa de mejora de calidad multicéntrico en los EE. UU. Este estudio mostró una reducción significativa en la morbilidad quirúrgica después de la introducción del entrenamiento en equipo. Esto, junto con los estudios Oxford NOTECHS, demuestra que mejorar las habilidades no técnicas puede mejorar los resultados clínicos. Por lo tanto, aunque hay una variedad de datos sobre el efecto de la capacitación en la reducción de errores no técnicos, y algunos datos que demuestran un vínculo directo entre las habilidades no técnicas y los resultados exitosos, aún queda mucho trabajo por hacer para aclarar los tres vínculos entre las habilidades no técnicas, los resultados exitosos y el papel de la capacitación.

Las unidades de endoscopia son similares a los complejos de quirófano de día. Los procedimientos endoscópicos varían en su duración y complejidad. La gastroscopia diagnóstica y la colonoscopia con o sin biopsia (extracción de tejido) son los procedimientos que se realizan con mayor frecuencia. Sin embargo, también se lleva a cabo una amplia gama de procedimientos terapéuticos que incluyen la colocación de stents, la resección endoscópica de tumores, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la inserción de gastrostomía de alimentación. Los pacientes consienten someterse a estos procedimientos habiendo sido plenamente informados de los riesgos involucrados. Están despiertos, bajo sedación (el 56,4% de la sedación en la Península se realiza en unidades de Endoscopia), o bajo anestesia general según la complejidad del procedimiento y su preferencia. La unidad de endoscopia PHNT realiza más de 12.000 procedimientos al año en una unidad contenida de 5 salas, operando de lunes a sábado. Los procedimientos adicionales que requieren exámenes de rayos X ocurren dentro del departamento de radiología complementado por endoscopistas y personal de enfermería de la unidad.

Existen estándares claros de resultados auditables para el desempeño técnico y la capacitación en endoscopia proporcionados por la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG) y el Grupo Asesor Conjunto sobre Endoscopia GI (JAG). Estos incluyen marcadores de finalización de procedimientos, como la tasa de intubación cecal y la tasa de detección de adenomas en la colonoscopia. Challand et al demostraron que un buen desempeño clínico en colonoscopia se asoció con una mayor eficiencia. También encontraron que no hubo un efecto negativo del entrenamiento en ninguno de estos resultados.

Aunque los eventos adversos son raros en la endoscopia, los avances en la tecnología y las técnicas han llevado a un aumento del riesgo. A medida que los procedimientos terapéuticos se vuelven más avanzados, más "quirúrgica" se vuelve la especialidad. La Investigación confidencial nacional sobre los resultados de los pacientes y el Informe de muertes de 2004 investigó la muerte de 1818 pacientes dentro de los 30 días de endoscopia terapéutica entre abril de 2002 y marzo de 2003. Encontraron una amplia variedad de prácticas en diferentes unidades del Reino Unido, particularmente en áreas como la administración de sedantes, el control de pacientes y la planificación de procedimientos: los aspectos no técnicos de la endoscopia.

El endoscopista, ya sea cirujano, médico o enfermero practicante avanzado, es equivalente al cirujano operador y el personal de enfermería desempeña funciones muy similares a las de los enfermeros/practicantes de quirófano. Un anestesista está presente solo para aquellos procedimientos realizados bajo anestesia general. A pesar de que el equipo y la configuración técnica son similares a los de un quirófano, existe un claro déficit en la literatura con respecto a las habilidades no técnicas y el desempeño del equipo dentro de la endoscopia. Es probable que exista una relación de tres vías entre las habilidades no técnicas, los resultados exitosos y la capacitación, como ocurre en otras áreas quirúrgicas.

Las unidades de endoscopia comparten muchas características con los complejos de quirófano y son pioneras en procedimientos cada vez más complejos y, sin embargo, existe poca literatura relacionada con la evaluación o entrenamiento del desempeño del equipo en esta área; incluso dentro de otras áreas del cuidado de la salud hay poca correlación con los resultados clínicos. Las taxonomías para el desempeño del equipo y la evaluación de habilidades no técnicas en cirugía ahora están bien establecidas y, sin embargo, todavía no hay evidencia publicada de su uso o adaptación para la endoscopia. Por lo tanto, hay margen para:

1. La evaluación y el desarrollo de una herramienta de evaluación de habilidades no técnicas dentro de la endoscopia (basada en Oxford NOTECHS II, una taxonomía bien establecida con buena confiabilidad y validez). Correlación de habilidades no técnicas con resultados clínicos y de otro tipo. Nuestra unidad de endoscopia tiene un gran rendimiento de casos similares por año (>12,000). Esto significa que la validez aparente, constructiva y concurrente de la herramienta de evaluación de habilidades no técnicas se puede probar de manera confiable y con mayor poder. Las puntuaciones podrían correlacionarse fácilmente con los resultados estandarizados de calidad y seguridad.
2. Desarrollo de una intervención de entrenamiento del equipo de Simulación de Factores Humanos basada en los conocimientos adquiridos. Aún no se ha realizado la formación dentro de la unidad de Endoscopia de nuestro Hospital.

Los objetivos del proyecto son los siguientes:

Desarrollar la medición de habilidades no técnicas en endoscopia (utilizando la taxonomía Oxford NOTECHS II); para delinear la relación entre los resultados clínicos exitosos (y otros) y las habilidades no técnicas medidas por la herramienta.

Las unidades de endoscopia comparten muchas características con los complejos de quirófano y son pioneras en procedimientos cada vez más complejos y, sin embargo, existe poca literatura relacionada con la evaluación o entrenamiento del desempeño del equipo en esta área; incluso dentro de otras áreas del cuidado de la salud hay poca correlación con los resultados clínicos. Las taxonomías para el desempeño del equipo y la evaluación de habilidades no técnicas en cirugía ahora están bien establecidas y, sin embargo, todavía hay poca evidencia de su uso o adaptación para la endoscopia. Este proyecto busca proporcionar una base firme para el trabajo futuro mediante el establecimiento de la medición de las habilidades no técnicas en endoscopia, relacionando esas habilidades con los resultados clínicos e identificando las características de la capacitación en habilidades no técnicas que probablemente sean de mayor importancia en términos de éxito. resultados clínicos.