Czy dobre umiejętności nietechniczne korelują z dobrymi wynikami klinicznymi w endoskopii?

Dziesięć do piętnastu procent pacjentów doświadczy jakiegoś zdarzenia niepożądanego podczas pobytu w szpitalu. Znaczna część z nich występuje w chirurgii. Przyczyny takich zdarzeń niepożądanych często wynikają nie z braków w umiejętnościach klinicznych lub technicznych, ale z nietechnicznych aspektów wydajności ludzi i zespołu).

Wiele wczesnych badań w tej dziedzinie pochodzi z przemysłu lotniczego, gdzie „umiejętności nietechniczne” definiuje się jako „umiejętności poznawcze i społeczne członków załogi lotniczej w kokpicie”. Niepowodzenia w pracy zespołowej w załogach kokpitu zostały powiązane z połową zdarzeń niepożądanych w lotnictwie, a dalsze prace w ramach chirurgii wykazały znaczną redukcję zdarzeń niepożądanych, gdy zespoły dobrze sobie radzą.

Systemy ocen behawioralnych są stosowane w lotnictwie i innych branżach wysokiego ryzyka od wielu lat w celu ułatwienia oceny i szkolenia. „NOTECHS” został zaprojektowany w latach 90. przez współpracę europejskich ekspertów lotniczych jako system do oceny umiejętności nietechnicznych poszczególnych pilotów. W ostatnich latach podobne narzędzia czy taksonomie powstały w opiece zdrowotnej. W ramach chirurgii niektóre taksonomie oceniają poszczególnych członków zespołu, takie jak „Umiejętności nietechniczne chirurgów” (NOTSS), „Umiejętności nietechniczne anestezjologów” (ANTS) i „Lista śródoperacyjnych umiejętności nietechnicznych personelu medycznego” (SPLINTS) , podczas gdy inne mają na celu ocenę całego zespołu: „poprawione NOTECHS”, „Oxford NOTECHS (II)” i „Obserwacyjna ocena pracy zespołowej w chirurgii” (OTAS). „NOTSS”, „ANTS” i „SPLINTS” zostały opracowane przez grupę z Uniwersytetu w Aberdeen. Każdy zapewnia skalę ocen do oceny umiejętności nietechnicznych indywidualnego lekarza w zespole chirurgicznym. Mogą być używane jako ocena obserwacyjna lub narzędzie samooceny do refleksji i rozwoju zawodowego. „Zrewidowana skala NOTECHS”, opracowana przez zespół z Imperial College, dostosowała system „NOTECHS” do oceny nietechnicznych umiejętności zespołów teatralnych. „Oxford NOTECHS” został podobnie zaadaptowany z „NOTECHS” do oceny zespołów teatralnych, ale z dodatkowym podziałem na trzy „podzespoły” (chirurgiczne, anestezjologiczne i pielęgniarskie). Skala „Oxford NOTECHS” została dodatkowo zmieniona na skalę „Oxford NOTECHS II”, aby poprawić rozróżnienie poziomów wydajności. „OTAS” łączy w sobie listę kontrolną zadań i ocenę zachowania zespołu w fazie przedoperacyjnej, operacyjnej i pooperacyjnej procedury.

Dwa badania wykorzystujące system Oxford NOTECHS wykazały poprawę wyników po interwencji szkoleniowej. Mishra i wsp. obserwowali 65 cholecystektomii laparoskopowych przed i po interwencji szkoleniowej w stylu zarządzania zasobami załogi (CRM) zastosowanej u wszystkich członków personelu (29 cholecystektomii laparoskopowej przed, 39 po). Wyniki Oxford NOTECHS poprawiły się znacząco po interwencji szkoleniowej. Wyniki negatywnie korelowały ze wskaźnikami błędów technicznych i dodatnio (ale nie znacząco) z postawami personelu dotyczącymi bezpieczeństwa. Inne badanie, w którym obserwowano cholecystektomię laparoskopową i endarterektomię tętnicy szyjnej, wykazało podobną poprawę w wynikach Oxford NOTECHS po interwencji szkoleniowej (cały personel przeszkolony). Wiązało się to z jednoczesnym spadkiem błędów technicznych, błędów proceduralnych i wzrostem wyników w Kwestionariuszu Postawy Bezpieczeństwa, ale bez istotnej zmiany w wynikach klinicznych. Odkrycia te są zgodne z wieloma innymi badaniami badającymi wpływ szkolenia zespołowego czynnika ludzkiego w opiece zdrowotnej. Miary wyników różnią się w zależności od badania: kwestionariusze oceny uczenia się, obserwowane zachowania w pracy zespołowej, postrzeganie pracy zespołowej przez uczestników i postawy personelu zostały wykorzystane jako wskaźniki wydajności i wszystkie wykazały poprawę po interwencjach szkolenia zespołowego. Niestety tylko kilka badań powiązało interwencje szkoleniowe z poprawą wyników klinicznych. Program Veterans Health Administration Medical Team Training (MTT) był wieloośrodkowym programem poprawy jakości w USA. Badanie to wykazało istotne zmniejszenie chorobowości chirurgicznej po wprowadzeniu szkolenia zespołowego. To wraz z badaniami Oxford NOTECHS pokazuje, że poprawa umiejętności nietechnicznych może poprawić wyniki kliniczne. Tak więc, chociaż istnieje szereg danych na temat wpływu szkolenia na zmniejszenie liczby błędów nietechnicznych, a niektóre dane wskazują na bezpośredni związek między umiejętnościami nietechnicznymi a pomyślnymi wynikami, nadal pozostaje wiele do zrobienia w zakresie wyjaśnienia trzech - sposób powiązania między umiejętnościami nietechnicznymi, pomyślnymi wynikami i rolą szkolenia.

Jednostki endoskopowe przypominają jednodniowe kompleksy teatralne. Procedury endoskopowe różnią się długością i złożonością. Najczęściej wykonywanymi zabiegami są gastroskopia diagnostyczna i kolonoskopia z biopsją lub bez (usunięcie tkanki). Jednak istnieje również szeroki zakres procedur terapeutycznych, w tym stentowanie, endoskopowa resekcja guzów, endoskopowa cholangio-pankreatografia wsteczna i zakładanie gastrostomii żywieniowej. Pacjenci wyrażają zgodę na poddanie się zabiegom po pełnym poinformowaniu o ryzyku z nimi związanym. Są albo przytomni, w stanie sedacji (56,4% sedacji w regionie półwyspu występuje na oddziałach endoskopii) lub w znieczuleniu ogólnym, w zależności od złożoności procedury i ich preferencji. Oddział endoskopii PHNT wykonuje rocznie ponad 12 000 zabiegów w zamkniętym oddziale składającym się z 5 sal, czynnym od poniedziałku do soboty. Dodatkowe procedury wymagające prześwietlenia rentgenowskiego odbywają się w ramach oddziału radiologii uzupełnionego przez endoskopistów i personel pielęgniarski oddziału.

Istnieją jasne, możliwe do skontrolowania standardy wyników w zakresie wyników technicznych i szkoleń w zakresie endoskopii, zapewniane przez Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologii (BSG) i Wspólną Grupę Doradczą ds. Endoskopii przewodu pokarmowego (JAG). Obejmują one wskaźniki ukończenia procedur, takie jak wskaźnik intubacji jelita ślepego i wskaźnik wykrywania gruczolaka w kolonoskopii. Challand i wsp. wykazali, że dobre wyniki kliniczne kolonoskopii były związane ze zwiększoną wydajnością. Odkryli również, że nie było negatywnego wpływu treningu na żaden z tych wyników.

Chociaż zdarzenia niepożądane są rzadkie w endoskopii, postęp w technologii i technikach doprowadził do wzrostu ryzyka. W miarę jak procedury terapeutyczne stają się bardziej zaawansowane, specjalność staje się bardziej „chirurgiczna”. National Confidential Enquiry on Pacjent Outcomes and Death Report 2004 zbadał śmierć 1818 pacjentów w ciągu 30 dni od endoskopii terapeutycznej w okresie od kwietnia 2002 do marca 2003. Znaleźli szeroką gamę praktyk w różnych jednostkach w całej Wielkiej Brytanii, szczególnie w obszarach takich jak podawanie środków uspokajających, monitorowanie pacjentów i planowanie procedur: nietechniczne aspekty endoskopii.

Endoskopista, czy to chirurg, lekarz, czy zaawansowana pielęgniarka, jest odpowiednikiem chirurga operacyjnego, a personel pielęgniarski pełni bardzo podobne role do pielęgniarek / praktykujących w teatrze. Anestezjolog jest obecny tylko przy zabiegach wykonywanych w znieczuleniu ogólnym. Pomimo podobnej konfiguracji zespołowej i technicznej do sali operacyjnej, w literaturze istnieje wyraźny deficyt w odniesieniu do umiejętności nietechnicznych i wydajności zespołu w Endoskopii. Prawdopodobnie będzie istniała trójstronna zależność między umiejętnościami nietechnicznymi, pomyślnymi wynikami i szkoleniem, podobnie jak ma to miejsce w przypadku innych dziedzin chirurgii.

Jednostki endoskopowe mają wiele wspólnych cech z kompleksami teatralnymi i są pionierami coraz bardziej złożonych procedur, a jednak istnieje niewiele literatury dotyczącej oceny lub szkolenia wydajności zespołu w tej dziedzinie; nawet w innych obszarach opieki zdrowotnej korelacja z wynikami klinicznymi jest niewielka. Taksonomie do oceny wydajności zespołu i umiejętności nietechnicznych w chirurgii są obecnie dobrze ugruntowane, ale nadal nie ma opublikowanych dowodów na ich wykorzystanie lub adaptację do endoskopii. Istnieje zatem możliwość:

1. Ocena i rozwój narzędzia do oceny umiejętności nietechnicznych w ramach Endoskopii (w oparciu o Oxford NOTECHS II - dobrze ugruntowaną taksonomię o dobrej wiarygodności i trafności). Korelacja umiejętności nietechnicznych z wynikami klinicznymi i innymi. Nasz oddział endoskopii ma dużą przepustowość podobnych przypadków rocznie (>12 000). Oznacza to, że twarz, konstrukt i jednoczesna trafność narzędzia oceny umiejętności nietechnicznych można wiarygodnie przetestować z większą mocą. Wyniki można łatwo skorelować ze znormalizowanymi wynikami dotyczącymi jakości i bezpieczeństwa.
2. Opracowanie interwencji szkoleniowej zespołu Human Factors Simulation w oparciu o zdobytą wiedzę. Szkolenia jeszcze się nie odbyły w ramach Oddziału Endoskopii w naszym Szpitalu.

Cele projektu są następujące:

Opracowanie pomiaru umiejętności nietechnicznych w endoskopii (przy użyciu taksonomii Oxford NOTECHS II); nakreślić związek między pomyślnymi wynikami klinicznymi (i innymi) a umiejętnościami nietechnicznymi mierzonymi za pomocą narzędzia.

Jednostki endoskopowe mają wiele wspólnych cech z kompleksami teatralnymi i są pionierami coraz bardziej złożonych procedur, a jednak istnieje niewiele literatury dotyczącej oceny lub szkolenia wydajności zespołu w tej dziedzinie; nawet w innych obszarach opieki zdrowotnej korelacja z wynikami klinicznymi jest niewielka. Taksonomie do oceny wydajności zespołu i umiejętności nietechnicznych w chirurgii są obecnie dobrze ugruntowane, a jednak nadal istnieje niewiele dowodów na ich wykorzystanie lub adaptację do endoskopii. Projekt ten ma na celu zapewnienie solidnej podstawy dla przyszłych prac poprzez ustanowienie pomiaru umiejętności nietechnicznych w endoskopii, powiązanie tych umiejętności z wynikami klinicznymi oraz określenie tych cech szkolenia umiejętności nietechnicznych, które mogą mieć największe znaczenie pod względem pomyślnego wyniki kliniczne.