Buone competenze non tecniche sono correlate a buoni risultati clinici in endoscopia?

Dal dieci al quindici percento dei pazienti sperimenterà qualche tipo di evento avverso durante la loro degenza ospedaliera. Una percentuale significativa di questi si verifica in chirurgia. Le cause di tali eventi avversi spesso non derivano da carenze nelle capacità cliniche o tecniche, ma dagli aspetti non tecnici delle prestazioni umane e di squadra).

Gran parte delle prime ricerche in questo campo provengono dall'industria aeronautica, dove le "capacità non tecniche" sono definite come "le capacità cognitive e sociali dei membri dell'equipaggio di volo nella cabina di pilotaggio". I fallimenti nel lavoro di squadra negli equipaggi della cabina di pilotaggio sono stati collegati alla metà degli eventi avversi nell'aviazione e ulteriori lavori nell'ambito della chirurgia hanno mostrato una significativa riduzione degli eventi avversi quando le squadre si comportano bene.

I sistemi di classificazione comportamentale sono stati utilizzati per molti anni nell'aviazione e in altri settori ad alto rischio per facilitare la valutazione e la formazione. "NOTECHS" è stato progettato negli anni '90 da una collaborazione di esperti di aviazione europei come sistema per valutare le capacità non tecniche dei singoli piloti. Negli ultimi anni simili strumenti o tassonomie sono stati sviluppati nel settore sanitario. All'interno della chirurgia alcune tassonomie valutano i singoli membri del team come "Competenze non tecniche per i chirurghi" (NOTSS), "Competenze non tecniche degli anestesisti" (ANTS) e "Elenco dei professionisti dello scrub delle competenze non tecniche intraoperatorie" (SPLINTS) , mentre altri mirano a valutare l'intero team: "NOTECHS rivisto", "NOTECHS di Oxford (II)" e "Valutazione osservazionale del lavoro di squadra per la chirurgia" (OTAS). "NOTSS", "ANTS" e "SPLINTS" sono stati sviluppati da un gruppo dell'Università di Aberdeen. Ciascuno fornisce una scala di valutazione per valutare le capacità non tecniche di un singolo professionista all'interno di un team chirurgico. Possono essere utilizzati come valutazione osservativa o come strumento di autovalutazione per la riflessione e lo sviluppo professionale. La scala "NOTECHS rivista" sviluppata da un team dell'Imperial College, ha adattato il sistema "NOTECHS" per valutare le abilità non tecniche delle squadre teatrali. L '"Oxford NOTECHS" è stato adattato in modo simile da "NOTECHS" per valutare le squadre teatrali, ma con un'ulteriore suddivisione in tre "sottoteam" (chirurgici, anestetici e infermieristici). La "Oxford NOTECHS" è stata ulteriormente rivista alla scala "Oxford NOTECHS II" per migliorare la discriminazione tra i livelli di prestazione. "OTAS" combina una lista di controllo delle attività e una valutazione del comportamento del team nelle fasi preoperatoria, operativa e postoperatoria di una procedura.

Due studi che utilizzano il sistema Oxford NOTECHS hanno mostrato un miglioramento dei punteggi dopo un intervento di formazione. Mishra et al. hanno osservato 65 colecistectomie laparoscopiche prima e dopo un intervento formativo in stile Crew Resource Management (CRM) applicato a tutto il personale (29 colecistectomie laparoscopiche prima, 39 dopo). I punteggi di Oxford NOTECHS sono migliorati significativamente dopo l'intervento formativo. Punteggi correlati negativamente con i tassi di errore tecnico e positivamente (ma non significativamente) con gli atteggiamenti verso la sicurezza del personale. Un altro studio che ha osservato la colecistectomia laparoscopica e l'endarterectomia carotidea ha mostrato un miglioramento simile nei punteggi Oxford NOTECHS dopo un intervento di formazione (tutto il personale formato). Ciò è stato associato a una concomitante diminuzione di errori tecnici, errori procedurali e un aumento dei punteggi del Safety Attitude Questionnaire, ma nessun cambiamento significativo negli esiti clinici. Questi risultati sono coerenti con una serie di altri studi che indagano l'effetto della formazione del team di fattori umani all'interno dell'assistenza sanitaria. Le misure di risultato variano tra gli studi: questionari di valutazione dell'apprendimento, comportamento osservato nel lavoro di squadra, percezione del lavoro di squadra da parte dei partecipanti e atteggiamenti del personale sono stati tutti utilizzati come indicatori delle prestazioni e hanno tutti dimostrato di migliorare dopo gli interventi di formazione del gruppo. Sfortunatamente solo pochi studi hanno collegato gli interventi di formazione al miglioramento dei risultati clinici. Il programma Veterans Health Administration Medical Team Training (MTT) era un programma di miglioramento della qualità multicentrico negli Stati Uniti. Questo studio ha mostrato una significativa riduzione della morbilità chirurgica dopo l'introduzione della formazione di squadra. Questo insieme agli studi Oxford NOTECHS dimostra che il miglioramento delle abilità non tecniche può migliorare i risultati clinici. Pertanto, sebbene esista una serie di dati sull'effetto della formazione sulla riduzione degli errori non tecnici e alcuni dati che dimostrano un legame diretto tra abilità non tecniche e risultati positivi, c'è ancora molto lavoro da fare per chiarire i tre collegamenti a più vie tra competenze non tecniche, risultati positivi e ruolo della formazione.

Le unità di endoscopia sono simili ai complessi del teatro diurno. Le procedure endoscopiche variano per lunghezza e complessità. La gastroscopia diagnostica e la colonscopia con o senza biopsia (rimozione del tessuto) sono le procedure più comuni eseguite. Tuttavia, viene intrapresa anche un'ampia gamma di procedure terapeutiche, tra cui lo stent, la resezione endoscopica dei tumori, la colangio-pancreatografia retrograda endoscopica e l'inserimento della gastrostomia alimentare. I pazienti acconsentono a sottoporsi a queste procedure essendo stati pienamente informati dei rischi connessi. Sono svegli, sotto sedazione (il 56,4% della sedazione nella regione della penisola si verifica nelle unità di endoscopia) o sotto anestesia generale a seconda della complessità della procedura e della loro preferenza. L'unità di endoscopia PHNT esegue più di 12.000 procedure all'anno in un'unità contenuta di 5 stanze, operativa dal lunedì al sabato. Ulteriori procedure che richiedono lo screening a raggi X si verificano all'interno del reparto di radiologia integrato da endoscopisti e personale infermieristico dell'unità.

Esistono chiari standard di risultato verificabili per le prestazioni tecniche e la formazione in endoscopia forniti dalla British Society of Gastroenterology (BSG) e dal Joint Advisory Group on GI Endoscopy (JAG). Questi includono marcatori di completamento delle procedure come il tasso di intubazione cecale e il tasso di rilevamento dell'adenoma in colonscopia. Challand et al. hanno dimostrato che una buona prestazione clinica nella colonscopia era associata a una maggiore efficienza. Hanno anche scoperto che non vi era alcun effetto negativo della formazione su nessuno di questi risultati.

Sebbene gli eventi avversi siano rari in endoscopia, i progressi nella tecnologia e nelle tecniche hanno portato ad un aumento del rischio. Man mano che le procedure terapeutiche diventano più avanzate, più "chirurgica" diventa la specialità. La National Confidential Enquiry into Patient Outcomes and Death Report 2004 ha indagato sulla morte di 1818 pazienti entro 30 giorni dall'endoscopia terapeutica tra aprile 2002 e marzo 2003. Hanno trovato un'ampia varietà di pratica in diverse unità del Regno Unito, in particolare in aree come la somministrazione della sedazione, il monitoraggio del paziente e la pianificazione delle procedure: gli aspetti non tecnici dell'endoscopia.

L'endoscopista, che sia un chirurgo, un medico o un infermiere avanzato, è equivalente al chirurgo operativo e il personale infermieristico svolge ruoli molto simili agli infermieri/professionisti del teatro. Un anestesista è presente solo per quelle procedure eseguite in anestesia generale. Nonostante un team e una struttura tecnica simili a una sala operatoria, c'è un chiaro deficit nella letteratura per quanto riguarda le capacità non tecniche e le prestazioni del team all'interno dell'endoscopia. È probabile che ci sarà una relazione a tre vie tra competenze non tecniche, risultati positivi e formazione, come avviene per altre aree chirurgiche.

Le unità di endoscopia condividono molte caratteristiche con i complessi del teatro e sono all'avanguardia in procedure sempre più complesse e tuttavia c'è poca letteratura relativa alla valutazione o alla formazione delle prestazioni del team in quest'area; anche all'interno di altre aree dell'assistenza sanitaria c'è poca correlazione con i risultati clinici. Le tassonomie per le prestazioni del team e la valutazione delle competenze non tecniche in chirurgia sono ora ben consolidate e tuttavia non ci sono ancora prove pubblicate del loro uso o adattamento per l'endoscopia. Vi è quindi spazio per:

1. La valutazione e lo sviluppo di uno strumento di valutazione delle competenze non tecniche all'interno dell'endoscopia (basato su Oxford NOTECHS II - una tassonomia consolidata con buona affidabilità e validità). Correlazione delle abilità non tecniche con i risultati clinici e di altro tipo. La nostra unità di endoscopia ha un ampio numero di casi simili all'anno (>12.000). Ciò significa che l'aspetto, il costrutto e la validità concorrente dello strumento di valutazione delle competenze non tecniche possono essere testati in modo affidabile con maggiore potenza. I punteggi potrebbero essere facilmente correlati con risultati di qualità e sicurezza standardizzati.
2. Sviluppo di un intervento formativo del team di Human Factors Simulation basato sulle conoscenze acquisite da. La formazione deve ancora aver luogo all'interno dell'unità di endoscopia del nostro ospedale.

Gli obiettivi del progetto sono i seguenti:

Sviluppare la misurazione delle competenze non tecniche in endoscopia (utilizzando la tassonomia Oxford NOTECHS II); per delineare la relazione tra risultati clinici (e di altro tipo) di successo e abilità non tecniche misurate dallo strumento.

Le unità di endoscopia condividono molte caratteristiche con i complessi del teatro e sono all'avanguardia in procedure sempre più complesse e tuttavia c'è poca letteratura relativa alla valutazione o alla formazione delle prestazioni del team in quest'area; anche all'interno di altre aree dell'assistenza sanitaria c'è poca correlazione con i risultati clinici. Le tassonomie per le prestazioni del team e la valutazione delle competenze non tecniche in chirurgia sono ora ben consolidate e tuttavia ci sono ancora poche prove del loro utilizzo o adattamento per l'endoscopia. Questo progetto cerca di fornire una solida base per il lavoro futuro stabilendo la misurazione delle competenze non tecniche in endoscopia, mettendo in relazione tali competenze con i risultati clinici e identificando quelle caratteristiche della formazione delle competenze non tecniche che potrebbero essere della massima importanza in termini di successo esiti clinici.