SGLT2i y KNO3 en HFpEF: el ensayo SAK HFpEF (SAK)

Criterios de inclusión:

1. Síntomas de clase II-III de la NYHA
2. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo >= 50%
3. Terapia médica estable durante al menos 1 mes, definida como: no agregar/eliminar/cambiar medicamentos antihipertensivos o betabloqueantes en los 30 días anteriores y continuar con un régimen diurético estable, si corresponde

4. Evidencia anterior o actual de presiones de llenado elevadas de la siguiente manera:

   1. Relación de velocidad mitral temprana (E)/tejido septal anular (e') > 8, en el contexto de una velocidad e' septal <=7 cm/s o una e' lateral <= 10 cm/s, además de una de lo siguiente: i. Aurícula izquierda grande (índice de volumen de la AI > 34 ml/m2), ii. Uso crónico de diuréticos de asa para el control de los síntomas, iii. Péptidos natriuréticos elevados en el último año (p. NTproBNP > 125 pg/mL en ritmo sinusal o > 375 pg/mL si hay fibrilación auricular)
   2. Relación E/e' mitral > 14 en reposo o durante el ejercicio
   3. Presiones de llenado determinadas de forma invasiva elevadas previamente (presión telediastólica del ventrículo izquierdo en reposo >= 16 mmHg o presión de enclavamiento capilar pulmonar >= 15 mmHg; o PCWP/LVEDP >= 25 mmHg con ejercicio)
   4. Episodio previo de insuficiencia cardíaca aguda que requiere diuréticos IV

Criterio de exclusión:

1. Edad <18 años
2. Embarazo: Las mujeres en edad fértil se someterán a una prueba de embarazo en orina durante la visita de selección. Observamos que la edad avanzada de los sujetos con HFpEF (edad promedio de 78 en el programa Get With the Guidelines-HF) hará que sea poco probable que se inscriban mujeres premenopáusicas.
3. Tratamiento con nitratos orgánicos o inhibidores de la fosfodiesterasa que no se pueden interrumpir
4. Fibrilación auricular no controlada, definida por una frecuencia cardíaca en reposo > 100 latidos por minuto en el momento de la evaluación inicial
5. Hemoglobina < 10 g/dL
6. Incapacidad/falta de voluntad del sujeto para hacer ejercicio
7. Enfermedad valvular izquierda moderada o mayor (insuficiencia mitral, estenosis aórtica, insuficiencia aórtica), estenosis mitral leve o mayor, enfermedad valvular derecha grave
8. Miocardiopatía hipertrófica, infiltrativa o inflamatoria conocida
9. Enfermedad pericárdica clínicamente significativa, a juicio del investigador
10. Angina actual debida a enfermedad coronaria epicárdica clínicamente significativa, según criterio del investigador
11. Síndrome coronario agudo o intervención coronaria en los últimos 2 meses
12. Hipertensión arterial pulmonar primaria (hipertensión arterial pulmonar del grupo 1 de la OMS)

13. Enfermedad pulmonar clínicamente significativa definida por: enfermedad pulmonar obstructiva crónica estadio III o criterios GOLD mayores (FEV1<50 %), tratamiento con esteroides orales en los últimos 6 meses para una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva, uso actual de oxígeno suplementario aparte de los nocturnos oxígeno para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño.

    • La desaturación a <90% en la prueba de ejercicio cardiopulmonar de esfuerzo máximo de referencia también será motivo de exclusión.

14. Isquemia clínicamente significativa, según el criterio del investigador, en pruebas de estrés sin (1) revascularización posterior, (2) un angiograma que demuestre la ausencia de enfermedad de la arteria coronaria epicárdica clínicamente significativa, según el criterio del investigador; (3) una prueba de esfuerzo "negativa" de seguimiento, particularmente cuando se utiliza una técnica más específica (es decir, una prueba de imagen de perfusión negativa después de una prueba de esfuerzo con ECG "positiva")

    • Las anomalías regionales del movimiento de la pared inducidas por el ejercicio en la evaluación ecocardiográfica durante la prueba de ejercicio cardiopulmonar de esfuerzo máximo inicial también serán excluyentes.
15. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 45 % en un ecocardiograma previo o una resonancia magnética cardíaca
16. Enfermedad hepática significativa que afecta la función sintética o el control de volumen (ALT/AST > 3x LSN, albúmina < 3,0 g/dL)
17. FGe < 45 ml/min/1,73 m^2. Observamos que, si bien el prospecto de la FDA sugiere un límite inferior de 45 ml/min/1,73 m2 para Empa, el ensayo EMPERIOR Reduced inscribió a participantes con HFrEF con una TFGe >= 20 ml/min/1,73 m2.(59)
18. Metahemoglobina > 5%
19. Potasio sérico > 5,0 mEq/L en la prueba inicial
20. Diabetes tipo I
21. Historia de la cetoacidosis
22. Uso actual o intolerancia previa a un SGLT2i
23. Mantenimiento continuo de una 'Dieta cetogénica' (baja en carbohidratos, alta en grasas)
24. Alergia a la remolacha
25. Disfunción ventricular derecha grave
26. Presión arterial sistólica sentada en reposo basal > 180 mmHg o < 100 mmHg
27. Respuesta de la presión arterial ortostática a la transición de posición supina a bipedestación (reducción de >20 mmHg en la presión arterial sistólica 2-3 minutos después de bipedestación, o caída de la PAS a < 90 mmHg)
28. Participación activa en otro estudio que utiliza un agente de investigación (se permiten estudios/registros observacionales)
29. Cualquier condición que, en opinión del investigador, interfiera con la realización del estudio. Esto puede incluir condiciones comórbidas o psiquiátricas que pueden impedir la finalización exitosa del protocolo o problemas logísticos (p. imposibilidad de viajar a la unidad de ejercicio).
30. Contraindicaciones de la resonancia magnética