Ensayo escandinavo de terapia de disección aórtica no complicada (SUNDAY)
La introducción de la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) en 1994 cambió radicalmente el tratamiento de la patología de la aorta torácica, y TEVAR es ahora la terapia recomendada para los TBAD "complicados" y otras enfermedades de la aorta torácica. Hasta la fecha, el uso de TEVAR en el tratamiento de disecciones "no complicadas" (uTBAD) es incierto, aunque se presume que un procedimiento profiláctico puede prevenir una cirugía compleja posterior y una muerte prematura. Varios análisis han encontrado que TEVAR confiere una mejora en la remodelación aórtica y posiblemente en la supervivencia, aunque estos no tuvieron el poder estadístico suficiente para este resultado específico. Además, hay varios informes sobre el beneficio o daño incierto de esta intervención en la comunidad de cirugía vascular. Dicho de otra manera, hay equilibrio, y la Sociedad Europea de Cirugía Vascular ha reiterado claramente la necesidad de pruebas sólidas en forma de un ensayo clínico aleatorizado.
Este estudio aleatorizado, abierto y controlado de dos brazos aborda directamente la cuestión de si TEVAR altera la supervivencia a 5 años entre los pacientes con uTBAD. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a terapia médica estándar (SMT) sola o TEVAR además de SMT. El resultado primario es la supervivencia a 5 años, mientras que los resultados secundarios incluyen la mortalidad relacionada con la aorta, los eventos neurológicos, la calidad de vida, los costos, las reintervenciones y los reingresos. además, análisis de subgrupos basados en la extensión del tratamiento.
Los cálculos del tamaño de la muestra basados en informes anteriores indican la necesidad de incluir aproximadamente 554 pacientes. Los pacientes serán reclutados de múltiples centros en Escandinavia. Según la población (24 millones) y la incidencia de uTBAD (aproximadamente 480 por año), y según el número total de centros participantes, se requiere una estimación conservadora de dos a tres años para la inscripción.
Descripción general del estudio
Descripción detallada
Este estudio aleatorizado, abierto, controlado de dos brazos aborda la cuestión de si la reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) altera la supervivencia a 5 años entre los pacientes con una disección aórtica tipo B de Stanford sin complicaciones (uTBAD). Los pacientes serán asignados aleatoriamente a terapia médica estándar (SMT) sola o TEVAR además de SMT. El resultado primario es la supervivencia a 5 años, mientras que los resultados secundarios incluyen la mortalidad relacionada con la aorta, los eventos neurológicos, la calidad de vida, los costos, las reintervenciones y los reingresos. además, análisis de subgrupos basados en la extensión del tratamiento.
Hipótesis primaria:
La hipótesis nula de este ensayo establece que los resultados de supervivencia a cinco años para los pacientes tratados con SMT o SMT + TEVAR son equivalentes.
2. Fondo
La incidencia de una disección aórtica torácica tipo B de Stanford (TBAD) se estima en 3,9 - 6,0 por 100.000 años-persona, aunque esto puede ser una subestimación. Estos representan aproximadamente el 30-40% de todos los tipos de disección de aorta. El diagnóstico de TBAD se clasifica además con respecto al tiempo: agudo, ≤ 14 días, subagudo, 15-90 días y crónico, > 90 días. Aproximadamente el 40-50% de los ABD se consideran complicados y, según la Sociedad Europea de Cirugía Vascular, se define como la presencia de uno o más de los siguientes: ruptura y/o hipotensión/shock, mala perfusión de órganos, expansión aórtica rápida, paraplejía. /paraparesia, hematoma periaórtico o dolor intratable o hipertensión. En ausencia de estas complicaciones, la disección se considera sin complicaciones. Se ha informado que la supervivencia hospitalaria de estos pacientes es de aproximadamente el 90%.
El manejo de los TBAD depende de los factores mencionados anteriormente, es decir, complicado o no complicado, agudo o crónico, así como de las comorbilidades que lo acompañan. Un componente subyacente y universal para todos estos pacientes es la terapia médica óptima, que incluye terapia antihipertensiva, generalmente betabloqueantes, para mitigar el estrés de la pared aórtica y las presiones de luz falsa, así como el alivio del dolor. Además, se recomiendan mejoras en el estilo de vida y modificación del perfil de riesgo cardiovascular.
La introducción de la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) en 1994 cambió radicalmente el tratamiento de la patología de la aorta torácica, y TEVAR es ahora la terapia recomendada para TBAD complicados, aneurismas de la aorta torácica y transecciones torácicas traumáticas, entre otros. Hasta la fecha, el uso de TEVAR en el tratamiento de TBAD no complicado es incierto, si no controvertido. Varios análisis han encontrado que TEVAR confiere una mejor remodelación aórtica y posiblemente supervivencia, aunque con los riesgos inherentes e implícitos del procedimiento de la intervención, que incluyen paraplejía, disección retrógrada y muerte.
Hay dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) relevantes que abordan el problema de la TEVAR temprana entre los pacientes con TBAD. El ensayo Disección aguda: injerto de stent OR Mejor terapia médica (ADSORB), notablemente con poca potencia, aleatorizó un total de 61 pacientes de 17 centros europeos con uTBAD aguda. No hubo rupturas aórticas al año en ninguno de los brazos del ensayo, mientras que TEVAR se asoció con una mejor trombosis de la luz falsa y una reducción de su luz. El ensayo Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) incluyó a 140 pacientes en la fase subaguda. La supervivencia general a los dos años fue estadísticamente equivalente, 95,6 % en el brazo médico y 88,9 % en el grupo de TEVAR más medicamento. Los resultados a largo plazo del INSTEAD-XL extendido encontraron una reducción absoluta no significativa en la mortalidad por todas las causas del 8,2 % a los cinco años para aquellos pacientes que se sometieron a TEVAR.
Las conclusiones de los ECA retrospectivos y mencionados anteriormente no han sido lo suficientemente convincentes como para que la Sociedad Europea de Cirugía Vascular emita una recomendación más alta que "TEVAR puede considerarse selectivamente" para aquellos pacientes que presentan disecciones aórticas tipo B sin complicaciones. Esto también se refleja en una encuesta internacional reciente sobre el tratamiento preferido de uTBAD, en la que el 54,8% de los encuestados respondió que no usa TEVAR de forma rutinaria, frente al 37,4% que prefiere esta estrategia; además, el 88,6% de los encuestados estuvo de acuerdo en que había equilibrio y que se justificaba un ECA.
Investigar objetivos
Objetivo primario
• Comparar la supervivencia global a cinco años entre sujetos tratados con SMT o SMT + TEVAR subagudo.
Objetivos secundarios
- Comparar el riesgo de mortalidad relacionada con la aorta.
- Comparar el riesgo de lesión neurológica, incluido accidente cerebrovascular o paraplejia.
- Comparar la proporción y la indicación de sujetos que se sometieron a una intervención aórtica dentro de los 5 años debido al desarrollo de una complicación aórtica.
- Comparar el número de reingresos relacionados con la enfermedad durante el seguimiento.
- Comparar, sobre la base de análisis de subgrupos, si la extensión de TEVAR se asocia con una mejor supervivencia o una lesión neurológica.
- Comparar el riesgo asociado de reintervenciones, incluidos aquellos sujetos que inicialmente fueron asignados al azar a SMT y posteriormente requirieron una intervención aórtica.
- Comparar los cambios asociados en la calidad de vida.
- Comparar la supervivencia global a 10 años y la mortalidad relacionada con la aorta.
- Para comparar los costos.
Definiciones de puntos finales
Variable principal:
Mortalidad por cualquier causa.
Puntos finales secundarios:
Mortalidad relacionada con la aorta: Muerte como resultado de ruptura aórtica o mala perfusión de órganos, o muerte debido a intervención aórtica.
Intervención aórtica: Cualquier intervención quirúrgica abierta o endovascular realizada en cualquier localización anatómica, realizada por las siguientes indicaciones, que estén relacionadas con la patología aórtica: degeneración aneurismática, isquemia visceral, isquemia de extremidades inferiores, rotura, o cualquiera de los criterios enumerados anteriormente bajo el definición de un TBAD complicado.
Lesión neurológica: Se dividen en dos categorías: accidentes cerebrovasculares (CVA) e isquemia de la médula espinal (SCI). Los ACV se definen de acuerdo con los estándares de notificación de la Sociedad de Cirugía Vascular y se clasifican como cualquier complicación neurológica central, isquémica y hemorrágica. Para este proyecto, se utilizará la escala de Rankin modificada para clasificar la gravedad del accidente cerebrovascular. La isquemia de la médula espinal se define como isquémica o hemorrágica que produce paraparesia o paraplejia. La escala de puntuación de Tarlov modificada se utilizará para clasificar cualquier lesión de la médula espinal.
Reintervención: cualquier intervención abierta o endovascular después del procedimiento TEVAR original que estaba relacionada con la disección. Estos deben clasificarse como reintervención planificada, por ejemplo, un procedimiento por etapas, o no planificado, lo que indica una complicación del procedimiento original, una falla del dispositivo o progresión de la enfermedad.
Calidad de vida: La calidad de vida se evaluará con los tres formularios de autoevaluación siguientes:
- El instrumento EuroQOL-5D-5L del Grupo EuroQol, compuesto por cinco dimensiones con cinco niveles de puntuación que se pueden combinar en un número de descripción de cinco dígitos.
- El Hospital y la puntuación de ansiedad y depresión (HADS).
- La encuesta de salud de formato corto de 12 ítems (12-SF).
Evaluación económica: la evaluación económica se realizará desde el punto de vista del pagador/atención médica, incluido el uso de recursos asociados con la atención médica, la intervención y la medicación, mientras que no se incluirán las posibles consecuencias más amplias para la sociedad, es decir, los efectos sobre la productividad. Durante el transcurso del ensayo, los costos acumulados se medirán por brazo de tratamiento desde los sistemas administrativos/de control/facturación del hospital participante. En la medida de lo posible, los siguientes elementos de uso de recursos se incluirán y capturarán como costos acumulados del sistema de costo por sujeto del hospital en todas las visitas de pacientes ambulatorios y hospitalizados:
- costos para el personal de salud
- costos específicos por tema para procedimientos endovasculares y quirúrgicos primarios y secundarios costos de la unidad de cuidados postoperatorios
- costos de medicamentos durante la cirugía y el cuidado postoperatorio
- costos de procedimientos anestésicos y transfusiones de sangre
- procedimientos de diagnóstico adicionales de los departamentos de radiología y fisiología clínica y de química clínica.
Los costes del personal sanitario comprenderán los costes salariales completos, incluidos los costes de la seguridad social. Los costos de cada procedimiento endovascular y quirúrgico se recuperarán individualmente y, en la medida de lo posible, se basarán en el precio por minuto de acuerdo con los sistemas de costo por sujeto del hospital.
Los cambios en el estado de salud se evaluarán en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC), que combinan el tiempo pasado en un estado de salud específico con la correspondiente calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) autoevaluada, derivada de la Cuestionario EuroQOL EQ-5D-5L. El tiempo se mide en años y la CVRS se mide en una escala de índice que va de 0 (equivalente a estar muerto) a 1 (mejor estado de salud posible). El número total de AVAC se calculará multiplicando la puntuación del índice CVRS (peso AVAC) por el tiempo de permanencia en cada estado de salud. Las diferencias de grupo en los costos totales se calcularán y dividirán por la diferencia en QALY en el intervalo desde el inicio hasta el final del estudio, y la relación costo-efectividad incremental se calculará de la siguiente manera:
(CostTEVAR -CostSMT)/(QALYsTEVAR - QALYsSMT)=ΔCoste/ΔQALY.
Justificación de la selección de objetivos y criterios de valoración
A pesar de la evidencia de estudios retrospectivos y descriptivos que sugieren beneficios a largo plazo para la intervención TEVAR temprana entre sujetos uTBAD, la pregunta subyacente sin respuesta es si TEVAR confiere un beneficio de supervivencia. Los dos ECA anteriores, mencionados anteriormente, carecían de poder estadístico para abordar este problema. A pesar de las posibles ventajas teóricas y de procedimiento de varios criterios de valoración compuestos, se determinó que un ensayo basado en una pregunta claramente expresada con un resultado binario tendrá el mayor impacto clínico. Del mismo modo, centrarse en el punto final, aunque interesante, pero no esencial, de los cambios morfológicos aórticos y los hallazgos de imágenes, complicaría el diseño pragmático de este ensayo.
Diseño del estudio
El ensayo es un ensayo clínico aleatorizado, abierto, con asignación paralela de sujetos en múltiples sitios en Dinamarca, Suecia, Noruega, Islandia y Finlandia. Los sujetos reclutados se asignarán al azar a SMT exclusivamente o TEVAR + SMT.
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Jacob W Budtz-Lilly, MD PhD
- Número de teléfono: 45 28147705
- Correo electrónico: jacoblilly@clin.au.dk
Ubicaciones de estudio
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Aalborg, Dinamarca
- Reclutamiento
- Aalborg University Hospital
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Contacto:
- Christian N Petersen, MD
- Correo electrónico: chnp@rn.dk
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Aarhus, Dinamarca, 8200
- Reclutamiento
- Aarhus University Hospital
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Contacto:
- Jacob W Budtz-Lilly, MD, PhD
- Número de teléfono: 24778914
- Correo electrónico: jacoblilly@clin.au.dk
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Copenhagen, Dinamarca
- Reclutamiento
- Copenhagen University Hospital, Rigshospital
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Contacto:
- Tim Resch, MD, PhD
- Correo electrónico: timothy.andrew.resch@regionh.dk
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Odense, Dinamarca
- Reclutamiento
- Odense University Hospital
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Contacto:
- Jes S Lindholt, MD, PhD
- Correo electrónico: jslindholt@health.sdu.dk
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Helsinki, Finlandia
- Reclutamiento
- Helsinki University Hospital
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Contacto:
- Mikko Jormalainen, MD PhD
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Sub-Investigador:
- Patrick Björkman, MD PhD
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Kuopio, Finlandia
- Aún no reclutando
- Kuopio University Hospital
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Contacto:
- Petri Saari, MD PhD
- Correo electrónico: petri.saari@pshyvinvointialue.fi
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Oulu, Finlandia
- Aún no reclutando
- Oulu University Hospital
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Contacto:
- Juho Kariniemi, MD PhD
- Correo electrónico: juho.kariniemi@ppshp.fi
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Tampere, Finlandia
- Reclutamiento
- Tampere University Hospital
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Contacto:
- Velipekka Suominen, MD PhD
- Correo electrónico: velipekka.suominen@pirha.fi
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Turku, Finlandia
- Reclutamiento
- Turku University Hospital
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Contacto:
- Veikko Nikulainen, MD PhD
- Correo electrónico: vpjnik@utu.fi
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Reykjavik, Islandia
- Reclutamiento
- Landspitali University Hospital
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Contacto:
- Oscar D Bermeo, MD
- Correo electrónico: oscard@landspitali.is
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Bergen, Noruega
- Reclutamiento
- Haukeland University Hospital
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Contacto:
- Rune Haaverstad, MD PhD
- Número de teléfono: 47 559 70520
- Correo electrónico: rune.haaverstad@uib.no
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Oslo, Noruega
- Reclutamiento
- Oslo University Hospital
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Contacto:
- Eric J Dorenberg, MD PhD
- Correo electrónico: edorenbe@ous-hf.no
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Investigador principal:
- Beate R Lindberg, MD
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Tromsø, Noruega
- Reclutamiento
- University Hospital Nord
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Contacto:
- Knut E Kjørstad, MD PhD
- Correo electrónico: knut.eivind.kjorstad@unn.no
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Trondheim, Noruega
- Reclutamiento
- St Olavs Hospital
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Contacto:
- Martin E Altreuther, MD PhD
- Correo electrónico: Martin.Altreuther@stolav.no
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Amsterdam, Países Bajos
- Aún no reclutando
- Amsterdam University Medical Center (AUMC)
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Contacto:
- Kak Khee Yeung, MD, PhD, prof.
- Correo electrónico: k.yeung@amsterdamumc.nl
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Groningen, Países Bajos
- Aún no reclutando
- University Medical Center Groningen (UMCG)
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Contacto:
- Jean-Paul de Vries, MD, PhD, prof.
- Correo electrónico: j.p.p.m.de.vries@umcg.nl
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Leiden, Países Bajos
- Reclutamiento
- Leiden University Medical Center (LUMC)
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Contacto:
- Joost van der Vorst, MD, PhD
- Correo electrónico: j.r.van_der_vorst@lumc.nl
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Maastricht, Países Bajos
- Aún no reclutando
- Maastricht University Medical Center (MUMC)
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Contacto:
- Barend Mees, MD, PhD, prof.
- Correo electrónico: barend.mees@mumc.nl
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Nijmegen, Países Bajos
- Aún no reclutando
- Radboud University Medical Center (Radboudumc)
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Contacto:
- Mark Dirven, MD
- Correo electrónico: mark.dirven@radboudumc.nl
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Rotterdam, Países Bajos
- Aún no reclutando
- Erasmus Medical Center (EMC)
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Contacto:
- Jorg de Bruin, MD, PhD
- Correo electrónico: j.debruin@erasmusmc.nl
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Utrecht, Países Bajos
- Aún no reclutando
- University Medical Center Utrecht (UMCU)
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Contacto:
- Martin Teraa, MD, PhD
- Correo electrónico: m.teraa@umcutrecht.nl
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Göteborg, Suecia
- Reclutamiento
- Sahlgrenska University Hospital
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Contacto:
- Sofia Stromberg, MD PhD
- Correo electrónico: sofia.stromberg@vgregion.se
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Linköping, Suecia
- Reclutamiento
- Linköping University Hospital
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Contacto:
- Robert Lind, MD
- Correo electrónico: robert.lind@regionostergotland.se
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Malmö, Suecia
- Reclutamiento
- Skanes University Hospital
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Contacto:
- Nuno Dias, MD, PhD
- Correo electrónico: nuno.dias@med.lu.se
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Stockholm, Suecia
- Reclutamiento
- Karolinska University Hospital
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Contacto:
- Rebecka Hultgren, MD, PhD
- Correo electrónico: rebecka.hultgren@ki.se
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Stockholm, Suecia
- Reclutamiento
- Södersjukhuset
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Contacto:
- Johnny Steuer, MD, PhD
- Correo electrónico: johnny.steuer@regionstockholm.se
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Uppsala, Suecia
- Reclutamiento
- Uppsala University Hospital
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Contacto:
- Kevin Mani, MD PhD
- Correo electrónico: kevin.mani@uu.se
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Örebro, Suecia
- Activo, no reclutando
- Örebro University Hospital
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
Todos los sujetos, mayores de 18 años en el momento del consentimiento informado, admitidos o remitidos al sitio de cirugía vascular participante con uTBAD de menos de cuatro semanas de duración.
Criterio de exclusión:
- Sujetos sin consentimiento informado firmado.
- Sujetos que presentan una disección aórtica tipo B complicada de acuerdo con la definición anterior.
- Sujetos previamente tratados en su aorta descendente, ya sea cirugía abierta o TEVAR.
- Sujetos con aneurisma aórtico toracoabdominal preexistente.
- Sujetos con disecciones aórticas traumáticas.
- Sujetos con una enfermedad del tejido conectivo establecida en el momento de la aleatorización, incluidos, entre otros, los síndromes de Marfans y Loeys-Dietz.
- Sujetos con una esperanza de vida estimada clínicamente < 2 años.
- Sujetos con demencia.
- Sujetos embarazadas o lactantes.
- Sujetos con sepsis actual.
- Sujetos que participan actualmente en otros ensayos clínicos de intervención.
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Único
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
|---|---|
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Sin intervención: Terapia medica
Los pacientes serán tratados con terapia médica estándar, es decir, antihipertensivos, reguladores de la frecuencia del pulso y analgésicos.
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Comparador activo: Terapia de stent
Los pacientes serán tratados con terapia médica estándar, además de la colocación de un injerto de stent de reparación aórtica endovascular torácica.
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Se colocará un injerto de stent TEVAR en la aorta descendente para cubrir la entrada principal de la disección.
Otros nombres:
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Supervivencia
Periodo de tiempo: Cinco años
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Sobrevivencia promedio
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Cinco años
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
|---|---|---|
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Mortalidad relacionada con la aorta
Periodo de tiempo: Cinco años
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Muerte como resultado de ruptura aórtica o mala perfusión de órganos, o muerte por intervención aórtica.
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Cinco años
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Lesión neurológica
Periodo de tiempo: Cinco años
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Accidentes cerebrovasculares y/o isquemia medular
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Cinco años
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Reintervención
Periodo de tiempo: Cinco años
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El número de intervenciones abiertas o endovasculares después del TEVAR original, incluidos los cruces, que estaban relacionadas con la disección.
Categorizado como planificado o no planificado.
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Cinco años
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EuroQOL-5D-5L
Periodo de tiempo: Cinco años
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Calidad de vida
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Cinco años
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Puntuación hospitalaria de ansiedad y depresión
Periodo de tiempo: Cinco años
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Trastorno sicologico
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Cinco años
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Encuesta de salud de formato corto de 12 ítems
Periodo de tiempo: Cinco años
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Funcionamiento de la salud física y mental.
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Cinco años
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Jacob W Budtz-Lilly, MD PhD, Aarhus University Hospital
- Investigador principal: Kevin Mani, MD PhD, Uppsala University Hospital
Publicaciones y enlaces útiles
Enlaces Útiles
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Estimado)
Finalización del estudio (Estimado)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- 8240
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Descripción del plan IPD
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
producto fabricado y exportado desde los EE. UU.
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