Ensaio escandinavo de terapia de dissecção aórtica não complicada (SUNDAY)
A introdução do reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) em 1994 mudou radicalmente o tratamento da patologia da aorta torácica, e TEVAR é agora a terapia recomendada para TBADs "complicados" e outras doenças da aorta torácica. Até o momento, o uso de TEVAR no tratamento de dissecções "não complicadas" (uTBAD) é incerto, embora se presuma que um procedimento profilático possa prevenir cirurgias complexas posteriores e morte precoce. Várias análises descobriram que o TEVAR confere remodelação aórtica aprimorada e possivelmente sobrevida, embora estes tenham sido insuficientes para esse resultado específico. Além disso, existem vários relatos sobre o benefício ou dano incerto dessa intervenção na comunidade de cirurgia vascular. Dito de outra forma, há um equilíbrio, e a necessidade de evidências robustas na forma de um ensaio clínico randomizado foi claramente reiterada pela Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular.
Este estudo randomizado, aberto e controlado de dois braços aborda diretamente a questão de saber se TEVAR altera a sobrevida de 5 anos entre pacientes com um uTBAD. Os pacientes serão randomizados para terapia médica padrão (SMT) isoladamente ou TEVAR em adição ao SMT. O desfecho primário é a sobrevida em 5 anos, enquanto os desfechos secundários incluem mortalidade relacionada à aorta, eventos neurológicos, qualidade de vida, custos, reintervenções e readmissões. além disso, análises de subgrupo com base na extensão do tratamento.
Cálculos de tamanho de amostra baseados em relatórios anteriores indicam a necessidade de incluir aproximadamente 554 pacientes. Os pacientes serão recrutados de vários centros na Escandinávia. Com base na população (24 milhões) e na incidência de uTBAD (aproximadamente 480 por ano), e dependendo do número total de centros participantes, é necessária uma estimativa conservadora de dois a três anos para inscrição.
Visão geral do estudo
Descrição detalhada
Este estudo randomizado, aberto e controlado de dois braços aborda a questão de saber se o reparo aórtico endovascular torácico (TEVAR) altera a sobrevida de 5 anos entre pacientes com dissecção aórtica tipo B não complicada de Stanford (uTBAD). Os pacientes serão randomizados para terapia médica padrão (SMT) isoladamente ou TEVAR em adição ao SMT. O desfecho primário é a sobrevida em 5 anos, enquanto os desfechos secundários incluem mortalidade relacionada à aorta, eventos neurológicos, qualidade de vida, custos, reintervenções e readmissões. além disso, análises de subgrupo com base na extensão do tratamento.
Hipótese primária:
A hipótese nula para este estudo afirma que os resultados de sobrevida de cinco anos para pacientes tratados com SMT ou SMT + TEVAR são equivalentes.
2. Antecedentes
A incidência de dissecção da aorta torácica tipo B de Stanford (TBAD) é estimada em 3,9 - 6,0 por 100.000 pessoas-ano, embora isso possa ser subestimado. Estes representam aproximadamente 30-40% de todos os tipos de dissecção da aorta. O diagnóstico de TBAD é ainda classificado com relação ao tempo: agudo, ≤ 14 dias, subagudo, 15-90 dias e crônico, > 90 dias. Aproximadamente 40-50% das ABD são consideradas complicadas, as quais, segundo a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular, são definidas como a presença de um ou mais dos seguintes: ruptura e/ou hipotensão/choque, má perfusão de órgãos, expansão rápida da aorta, paraplegia /paraparesia, hematoma peri-aórtico ou dor intratável ou hipertensão. Na ausência dessas complicações, a dissecção é considerada sem complicações. A sobrevida intra-hospitalar para esses pacientes foi relatada em aproximadamente 90%.
O manejo dos TBADs depende dos fatores acima mencionados, ou seja, complicados ou não complicados, agudos ou crônicos, bem como das comorbidades associadas. Um componente subjacente e universal para todos esses pacientes é a terapia médica ideal, que inclui terapia anti-hipertensiva, geralmente betabloqueadores, a fim de mitigar o estresse da parede aórtica e as falsas pressões do lúmen, bem como o alívio da dor. Além disso, são recomendadas melhorias no estilo de vida e modificação do perfil de risco cardiovascular.
A introdução do reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR) em 1994 mudou radicalmente o tratamento da patologia da aorta torácica, e o TEVAR é agora a terapia recomendada para TBADs complicados, aneurismas da aorta torácica e transecções torácicas traumáticas, entre outros. Até o momento, o uso de TEVAR no tratamento de TBAD não complicado é incerto, se não controverso. Várias análises descobriram que o TEVAR confere remodelação aórtica aprimorada e possivelmente sobrevida, embora com os riscos implícitos e inerentes ao procedimento de intervenção, incluindo paraplegia, dissecção retrógrada e morte.
Existem dois ensaios clínicos randomizados (RCTs) relevantes, abordando a questão do TEVAR precoce entre pacientes com TBAD. O estudo Acute Dissection: Stent enxerto OR Best medical therapy (ADSORB), notavelmente de baixa potência, randomizou um total de 61 pacientes de 17 centros europeus com uTBAD aguda. Não houve rupturas aórticas em 1 ano em nenhum dos braços do estudo, enquanto o TEVAR foi associado à melhora da trombose do falso lúmen e redução de seu lúmen. O estudo Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) incluiu 140 pacientes na fase subaguda. A sobrevida global em dois anos foi estatisticamente equivalente, 95,6% no braço médico e 88,9% no grupo TEVAR mais medicamento. Os resultados de longo prazo do INSTEAD-XL estendido encontraram uma redução absoluta não significativa na mortalidade por todas as causas de 8,2% em cinco anos para os pacientes submetidos a TEVAR.
As conclusões dos RCTs retrospectivos e acima mencionados não foram persuasivas o suficiente para que a Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular forneça uma recomendação mais alta do que "TEVAR pode ser considerado seletivamente" para os pacientes que apresentam dissecções aórticas tipo B não complicadas. Isso também é corroborado por uma pesquisa internacional recente sobre o tratamento preferencial de uTBAD, na qual 54,8% dos entrevistados responderam que não usam TEVAR rotineiramente, contra 37,4% que preferem essa estratégia; além disso, 88,6% dos entrevistados concordaram que o equilíbrio estava presente e que um RCT era necessário.
Objetivos de pesquisa
Objetivo primário
• Comparar a sobrevida global em cinco anos entre indivíduos tratados com SMT ou SMT + TEVAR subagudo.
Objetivos Secundários
- Comparar o risco de mortalidade relacionada à aorta.
- Comparar o risco de lesão neurológica, incluindo acidente vascular cerebral ou paraplegia.
- Comparar a proporção e indicação de indivíduos submetidos a intervenção aórtica em 5 anos devido ao desenvolvimento de complicação aórtica.
- Comparar o número de reinternações relacionadas à doença durante o acompanhamento.
- Comparar, com base em análises de subgrupos, se a extensão do TEVAR está associada à melhora da sobrevida ou à lesão neurológica.
- Comparar o risco associado de reintervenções, incluindo aqueles indivíduos que foram inicialmente randomizados para SMT e posteriormente necessitaram de uma intervenção aórtica.
- Comparar as alterações associadas na qualidade de vida.
- Comparar a sobrevida global em 10 anos e a mortalidade relacionada à aorta.
- Para comparar os custos.
Definições de endpoint
Ponto final primário:
Mortalidade por todas as causas.
Pontos de extremidade secundários:
Mortalidade relacionada à aorta: Morte resultante de ruptura aórtica ou má perfusão de órgãos, ou morte decorrente de intervenção aórtica.
Intervenção aórtica: Qualquer intervenção cirúrgica aberta ou endovascular realizada em qualquer localização anatômica, realizada para as seguintes indicações relacionadas à patologia aórtica: degeneração aneurismática, isquemia visceral, isquemia de extremidade inferior, ruptura ou qualquer um dos critérios listados acima sob o definição de um TBAD complicado.
Lesões neurológicas: são divididas em duas categorias: acidentes vasculares cerebrais (AVC) e isquemia medular (LM). Os AVCs são definidos de acordo com os padrões de relatórios da Society for Vascular Surgery e classificados como qualquer complicação neurológica central, isquêmica e hemorrágica. Para este projeto, a escala de Rankin modificada será usada para classificar a gravidade do AVC. A isquemia da medula espinhal é definida como isquêmica ou hemorrágica, resultando em paraparesia ou paraplegia. A escala de pontuação de Tarlov modificada será usada para a classificação de quaisquer lesões da medula espinhal.
Reintervenção: Qualquer intervenção aberta ou endovascular após o procedimento TEVAR original relacionado à dissecção. Estas devem ser categorizadas como reintervenção planejada, por exemplo, um procedimento em etapas, ou não planejada, o que indica uma complicação do procedimento original, falha do dispositivo ou progressão da doença.
Qualidade de vida: A qualidade de vida será avaliada com as três seguintes formas de autoavaliação:
- O instrumento EuroQOL-5D-5L do Grupo EuroQol, composto por cinco dimensões com cinco níveis de pontuação que podem ser combinados em um número de descrição de cinco dígitos.
- O Hospital and Anxiety Depression Score (HADS).
- A Pesquisa de Saúde do Formulário Resumido de 12 Itens (12-SF).
Avaliação econômica: A avaliação econômica será realizada do ponto de vista do pagador/cuidados de saúde, incluindo o uso de recursos associados aos cuidados de saúde, intervenção e medicamentos, enquanto as consequências potenciais mais amplas para a sociedade, ou seja, efeitos sobre a produtividade, não serão incluídas. Durante o estudo, os custos acumulados serão medidos por braço de tratamento dos sistemas administrativos/controle/faturamento do hospital participante. Na medida do possível, os seguintes itens de uso de recursos serão incluídos e capturados como custos acumulados do sistema de custo por paciente do hospital em todas as consultas ambulatoriais e hospitalares:
- custos para equipe de saúde
- custos específicos do assunto para procedimentos endovasculares e cirúrgicos primários e secundários custos da unidade de cuidados pós-operatórios
- custos de medicamentos durante a cirurgia e cuidados pós-operatórios
- custos de procedimentos anestésicos e transfusões de sangue
- procedimentos de diagnóstico adicionais dos departamentos de radiologia e fisiologia clínica e de química clínica.
Os custos do pessoal de saúde incluirão os custos salariais totais, incluindo os custos da segurança social. Os custos de cada procedimento endovascular e cirúrgico serão recuperados individualmente e, na medida do possível, serão baseados no preço por minuto de acordo com os sistemas de custo por paciente do hospital.
As mudanças no estado de saúde serão avaliadas em termos de anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs), que combinam o tempo gasto em um estado de saúde específico com a correspondente qualidade de vida relacionada à saúde autoavaliada (HRQoL), conforme derivado do Questionário EuroQOL EQ-5D-5L. O tempo é medido em anos e a QVRS é medida em uma escala de índice que varia de 0 (equivalente a estar morto) a 1 (melhor estado de saúde possível). O número total de QALYs será calculado multiplicando a pontuação do índice HRQoL (peso QALY) pelo tempo gasto em cada estado de saúde. As diferenças dos grupos nos custos totais serão calculadas e divididas pela diferença nos QALYs no intervalo desde o início até o final do estudo, e a relação custo-efetividade incremental será calculada da seguinte forma:
(CostTEVAR -CostSMT)/(QALYsTEVAR - QALYsSMT)=ΔCost/ΔQALY.
Justificativa para objetivos e seleção de endpoint
Apesar das evidências de estudos retrospectivos e descritivos sugerindo benefícios a longo prazo para a intervenção TEVAR precoce entre indivíduos uTBAD, a questão subjacente sem resposta é se TEVAR confere um benefício de sobrevivência. Os dois RCTs anteriores, mencionados acima, não tinham poder suficiente para resolver esse problema. Apesar das potenciais vantagens teóricas e processuais de vários endpoints compostos, foi determinado que um estudo baseado em uma questão claramente expressa com um resultado binário terá o maior impacto clínico. Da mesma forma, o foco no desfecho, embora interessante, mas não essencial, das alterações morfológicas aórticas e achados de imagem complicaria o desenho pragmático deste estudo.
Design de estudo
O estudo é um ensaio clínico randomizado, aberto, com atribuição paralela de indivíduos em vários locais na Dinamarca, Suécia, Noruega, Islândia e Finlândia. Os indivíduos recrutados serão randomizados para SMT exclusivamente ou TEVAR + SMT.
Tipo de estudo
Inscrição (Estimado)
Estágio
- Não aplicável
Contactos e Locais
Contato de estudo
- Nome: Jacob W Budtz-Lilly, MD PhD
- Número de telefone: 45 28147705
- E-mail: jacoblilly@clin.au.dk
Locais de estudo
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Aalborg, Dinamarca
- Recrutamento
- Aalborg University Hospital
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Contato:
- Christian N Petersen, MD
- E-mail: chnp@rn.dk
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Aarhus, Dinamarca, 8200
- Recrutamento
- Aarhus University Hospital
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Contato:
- Jacob W Budtz-Lilly, MD, PhD
- Número de telefone: 24778914
- E-mail: jacoblilly@clin.au.dk
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Copenhagen, Dinamarca
- Recrutamento
- Copenhagen University Hospital, Rigshospital
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Contato:
- Tim Resch, MD, PhD
- E-mail: timothy.andrew.resch@regionh.dk
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Odense, Dinamarca
- Recrutamento
- Odense University Hospital
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Contato:
- Jes S Lindholt, MD, PhD
- E-mail: jslindholt@health.sdu.dk
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Helsinki, Finlândia
- Recrutamento
- Helsinki University Hospital
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Contato:
- Mikko Jormalainen, MD PhD
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Subinvestigador:
- Patrick Björkman, MD PhD
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Kuopio, Finlândia
- Ainda não está recrutando
- Kuopio University Hospital
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Contato:
- Petri Saari, MD PhD
- E-mail: petri.saari@pshyvinvointialue.fi
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Oulu, Finlândia
- Ainda não está recrutando
- Oulu University Hospital
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Contato:
- Juho Kariniemi, MD PhD
- E-mail: juho.kariniemi@ppshp.fi
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Tampere, Finlândia
- Recrutamento
- Tampere University Hospital
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Contato:
- Velipekka Suominen, MD PhD
- E-mail: velipekka.suominen@pirha.fi
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Turku, Finlândia
- Recrutamento
- Turku University Hospital
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Contato:
- Veikko Nikulainen, MD PhD
- E-mail: vpjnik@utu.fi
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Amsterdam, Holanda
- Ainda não está recrutando
- Amsterdam University Medical Center (AUMC)
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Contato:
- Kak Khee Yeung, MD, PhD, prof.
- E-mail: k.yeung@amsterdamumc.nl
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Groningen, Holanda
- Ainda não está recrutando
- University Medical Center Groningen (UMCG)
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Contato:
- Jean-Paul de Vries, MD, PhD, prof.
- E-mail: j.p.p.m.de.vries@umcg.nl
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Leiden, Holanda
- Recrutamento
- Leiden University Medical Center (LUMC)
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Contato:
- Joost van der Vorst, MD, PhD
- E-mail: j.r.van_der_vorst@lumc.nl
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Maastricht, Holanda
- Ainda não está recrutando
- Maastricht University Medical Center (MUMC)
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Contato:
- Barend Mees, MD, PhD, prof.
- E-mail: barend.mees@mumc.nl
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Nijmegen, Holanda
- Ainda não está recrutando
- Radboud University Medical Center (Radboudumc)
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Contato:
- Mark Dirven, MD
- E-mail: mark.dirven@radboudumc.nl
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Rotterdam, Holanda
- Ainda não está recrutando
- Erasmus Medical Center (EMC)
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Contato:
- Jorg de Bruin, MD, PhD
- E-mail: j.debruin@erasmusmc.nl
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Utrecht, Holanda
- Ainda não está recrutando
- University Medical Center Utrecht (UMCU)
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Contato:
- Martin Teraa, MD, PhD
- E-mail: m.teraa@umcutrecht.nl
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Reykjavik, Islândia
- Recrutamento
- Landspitali University Hospital
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Contato:
- Oscar D Bermeo, MD
- E-mail: oscard@landspitali.is
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Bergen, Noruega
- Recrutamento
- Haukeland University Hospital
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Contato:
- Rune Haaverstad, MD PhD
- Número de telefone: 47 559 70520
- E-mail: rune.haaverstad@uib.no
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Oslo, Noruega
- Recrutamento
- Oslo University Hospital
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Contato:
- Eric J Dorenberg, MD PhD
- E-mail: edorenbe@ous-hf.no
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Investigador principal:
- Beate R Lindberg, MD
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Tromsø, Noruega
- Recrutamento
- University Hospital Nord
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Contato:
- Knut E Kjørstad, MD PhD
- E-mail: knut.eivind.kjorstad@unn.no
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Trondheim, Noruega
- Recrutamento
- St Olavs Hospital
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Contato:
- Martin E Altreuther, MD PhD
- E-mail: Martin.Altreuther@stolav.no
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Göteborg, Suécia
- Recrutamento
- Sahlgrenska University Hospital
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Contato:
- Sofia Stromberg, MD PhD
- E-mail: sofia.stromberg@vgregion.se
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Linköping, Suécia
- Recrutamento
- Linköping University Hospital
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Contato:
- Robert Lind, MD
- E-mail: robert.lind@regionostergotland.se
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Malmö, Suécia
- Recrutamento
- Skanes University Hospital
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Contato:
- Nuno Dias, MD, PhD
- E-mail: nuno.dias@med.lu.se
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Stockholm, Suécia
- Recrutamento
- Karolinska University Hospital
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Contato:
- Rebecka Hultgren, MD, PhD
- E-mail: rebecka.hultgren@ki.se
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Stockholm, Suécia
- Recrutamento
- Södersjukhuset
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Contato:
- Johnny Steuer, MD, PhD
- E-mail: johnny.steuer@regionstockholm.se
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Uppsala, Suécia
- Recrutamento
- Uppsala University Hospital
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Contato:
- Kevin Mani, MD PhD
- E-mail: kevin.mani@uu.se
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Örebro, Suécia
- Ativo, não recrutando
- Örebro University Hospital
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
Aceita Voluntários Saudáveis
Descrição
Critério de inclusão:
Todos os indivíduos, com 18 anos ou mais no momento do consentimento informado, admitidos ou encaminhados para o local de cirurgia vascular participante com um uTBAD de menos de quatro semanas de duração.
Critério de exclusão:
- Sujeitos sem consentimento informado assinado.
- Indivíduos que apresentam dissecção aórtica tipo B complicada de acordo com a definição acima.
- Indivíduos previamente tratados em sua aorta descendente, seja cirurgia aberta ou TEVAR.
- Indivíduos com aneurisma da aorta toracoabdominal pré-existente.
- Indivíduos com dissecções aórticas traumáticas.
- Indivíduos com uma doença do tecido conjuntivo estabelecida no momento da randomização, incluindo, entre outros, síndrome de Marfans e Loeys-Dietz.
- Indivíduos com expectativa de vida clinicamente estimada < 2 anos.
- Sujeitos com demência.
- Gestantes ou lactantes.
- Indivíduos com sepse atual.
- Indivíduos atualmente participando de outros ensaios clínicos de intervenção.
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
- Finalidade Principal: Tratamento
- Alocação: Randomizado
- Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
- Mascaramento: Solteiro
Armas e Intervenções
Grupo de Participantes / Braço |
Intervenção / Tratamento |
|---|---|
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Sem intervenção: Terapia médica
Os pacientes serão tratados com terapia médica padrão, ou seja, anti-hipertensivos, reguladores de pulsação e analgésicos.
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Comparador Ativo: Terapia com stent
Os pacientes serão tratados com terapia médica padrão, além da colocação de uma endoprótese de reparo aórtico torácico endovascular.
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Uma endoprótese TEVAR será colocada na aorta descendente para cobrir a entrada primária da dissecção.
Outros nomes:
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Sobrevivência
Prazo: Cinco anos
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Sobrevida geral
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Cinco anos
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
|---|---|---|
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Mortalidade relacionada à aorta
Prazo: Cinco anos
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Morte como resultado de ruptura aórtica ou má perfusão de órgãos, ou morte devido a intervenção aórtica.
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Cinco anos
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Lesão neurológica
Prazo: Cinco anos
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Acidente vascular cerebral e/ou isquemia medular
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Cinco anos
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Reintervenção
Prazo: Cinco anos
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O número de intervenções abertas ou endovasculares após o TEVAR original, incluindo crossovers, que foram relacionadas à dissecção.
Categorizado como planejado ou não planejado.
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Cinco anos
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EuroQOL-5D-5L
Prazo: Cinco anos
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Qualidade de vida
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Cinco anos
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Pontuação Hospitalar de Ansiedade e Depressão
Prazo: Cinco anos
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Estresse psicológico
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Cinco anos
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Pesquisa de saúde de formulário curto de 12 itens
Prazo: Cinco anos
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Funcionamento da saúde física e mental
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Cinco anos
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Investigadores
- Investigador principal: Jacob W Budtz-Lilly, MD PhD, Aarhus University Hospital
- Investigador principal: Kevin Mani, MD PhD, Uppsala University Hospital
Publicações e links úteis
Links úteis
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Estimado)
Conclusão do estudo (Estimado)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
Outros números de identificação do estudo
- 8240
Plano para dados de participantes individuais (IPD)
Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?
Descrição do plano IPD
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
produto fabricado e exportado dos EUA
Essas informações foram obtidas diretamente do site clinicaltrials.gov sem nenhuma alteração. Se você tiver alguma solicitação para alterar, remover ou atualizar os detalhes do seu estudo, entre em contato com register@clinicaltrials.gov. Assim que uma alteração for implementada em clinicaltrials.gov, ela também será atualizada automaticamente em nosso site .