Doble Dosis de Primaquina para Cura Radical de Plasmodium Vivax en Colombia

Paludismo por Plasmodium vivax (P. vivax) sigue siendo un desafío de salud pública en las Américas. En los últimos años, la tasa de disminución de la incidencia de la malaria por P. vivax se ha estancado en las Américas. Para abordar este desafío y apoyar a los países de América Latina y el Caribe (ALC) que buscan la eliminación de la malaria, se necesitan estrategias de tratamiento eficaces contra P. vivax. La primaquina (PQ) es el único tratamiento ampliamente disponible para prevenir las recaídas de P. vivax. La OMS recomienda aumentar las dosis de PQ en el este de Asia y Oceanía, donde las cepas tienen recaídas frecuentes. En 2005, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) también comenzaron a recomendar dosis más altas de PQ para tratar infecciones en todas partes del mundo.

En América Latina, la PQ para una cura radical se ha implementado en gran medida como 3,5 mg/kg durante 14 días (dosis estándar, ciclo prolongado, PQsd14) o 3,5 mg/kg durante 7 días (ciclo breve o PQsd7) en combinación con cloroquina (CQ). Un ensayo controlado aleatorizado reciente en Brasil mostró que un régimen de dosis doble de 7 mg/kg durante 14 días (PQdd14) fue superior en la prevención de recaídas en comparación con el régimen de atención estándar en Brasil de 3,5 mg/kg durante 7 PQsd7 Terapia de Observación Directa (DOT ) y PQsd7 sin DOT y con o 14 días PQsd14 con DOT (el 92 % frente al 66 % estuvieron libres de recaídas en el seguimiento de 6 meses en análisis ajustados). Estos datos se presentaron en la reunión del Grupo Técnico Asesor (TAG) sobre malaria de la OPS de 2019.

Para informar si debería haber un cambio de política por parte de la OPS, el GAT sobre malaria recomendó más evidencia de los resultados de otro ensayo para confirmar la eficacia de PQ en dosis altas versus bajas. Este proyecto tiene como objetivo generar la evidencia necesaria para informar una decisión política con respecto a la PQ en dosis altas.

Impact Malaria (IM) propone realizar otro ensayo, según la recomendación del GAT sobre malaria de la OPS, que evalúe la eficacia de la PQ en dosis altas en comparación con la PQ en dosis bajas. El objetivo es comparar un régimen estándar, que en Colombia es PQsd14 (3,5 mg/kg dividido en 14 días), con una alternativa de doble dosis: PQ 7 mg/kg régimen de doble dosis durante 14 días (PQdd14).

PQ, el pilar de una cura radical para P. vivax, induce una anemia hemolítica aguda dependiente de la dosis en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Donde esté disponible, la OMS recomienda la prueba de deficiencia de G6PD antes de la administración de PQ. En los países de ALC, donde las pruebas de deficiencia de G6PD no están ampliamente disponibles, la PQ en dosis bajas sin pruebas de deficiencia de G6PD ha sido un régimen de enfoque estándar durante más de 60 años. La baja prevalencia de deficiencia de G6PD, el predominio de variantes menos graves y la ausencia de informes históricos de hemólisis con el régimen de dosis baja de 14 días han permitido este enfoque estándar no sistemático sin pruebas. Sin embargo, la OPS promueve la farmacovigilancia y el reconocimiento temprano de signos de hemólisis para permitir detener la PQ y prevenir resultados más graves. Sin embargo, los países no están implementando estos enfoques de manera sistemática. Es posible que sea necesario mejorar la farmacovigilancia y las pruebas de deficiencia de G6PD si se recomiendan regímenes de dosis más altas de PQ, ya que estos regímenes tienen un mayor potencial de causar hemólisis grave y otros eventos adversos. Los regímenes de dosis más altas también pueden tolerarse menos y, por lo tanto, comprometer la adherencia. Al mismo tiempo, cuando las pruebas de deficiencia de G6PD de calidad no sean confiables o no estén disponibles, una evaluación de riesgo-beneficio puede sugerir que los beneficios de usar dosis altas de PQ sin pruebas de deficiencia de G6PD aún pueden superar dichos riesgos.

Siguiendo las recomendaciones actuales de que las pruebas de deficiencia de G6PD se realicen antes de la administración de PQ o TQ, la baja actividad de G6PD, medida mediante una prueba rápida cuantitativa (Standard Diagnostics (SD) Biosensor), será un criterio de exclusión. Dado que el objetivo principal de este estudio es evaluar la eficacia de los nuevos regímenes, todos los regímenes se administrarán mediante terapia de observación directa (DOT).