Dose Dupla de Primaquina para Cura Radical de Plasmodium Vivax na Colômbia

Malária por Plasmodium vivax (P. vivax) ainda é um desafio de saúde pública nas Américas. Nos últimos anos, a taxa de declínio na incidência de malária por P. vivax estagnou nas Américas. Para enfrentar esse desafio e apoiar os países da América Latina e Caribe (LAC) visando a eliminação da malária, são necessárias estratégias de tratamento eficazes contra o P. vivax. Primaquina (PQ) é o único tratamento amplamente disponível para prevenir recaídas de P. vivax. A OMS recomenda doses aumentadas de PQ no leste da Ásia e na Oceania, onde as cepas apresentam recidivas frequentes. Em 2005, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) também começaram a recomendar doses mais altas de PQ para tratar infecções de todas as partes do mundo.

Na América Latina, o PQ para uma cura radical foi amplamente implementado como 3,5 mg/kg em 14 dias (dose padrão, curso longo, PQsd14) ou 3,5 mg/kg em 7 dias (curso curto ou PQsd7) em combinação com cloroquina (CQ). Um estudo randomizado controlado recente no Brasil mostrou que um regime de dose dupla de 7 mg/kg durante 14 dias (PQdd14) foi superior na prevenção de recaídas em comparação com o regime de tratamento padrão no Brasil de 3,5 mg/kg em 7 PQsd7 Terapia Directa Observada (DOT ) e PQsd7 sem DOT e com ou 14 dias PQsd14 com DOT (92% versus 66% estavam livres de recaídas no acompanhamento de 6 meses em análises ajustadas). Esses dados foram apresentados na reunião do Grupo Assessor Técnico (TAG) da Malária da OPAS de 2019.

Para informar se deve haver uma mudança de política pela OPAS, o Malaria TAG recomendou mais evidências dos resultados de outro estudo para confirmar a eficácia de PQ de alta versus baixa dose. Este projeto visa gerar as evidências necessárias para informar uma decisão política em relação a altas doses de PQ.

A Impact Malaria (IM) propõe realizar outro ensaio, de acordo com a recomendação do PAHO Malaria TAG, avaliando a eficácia de altas doses de PQ em comparação com baixas doses de PQ. O objetivo é comparar um regime padrão, que na Colômbia é PQsd14 (3,5mg/kg dividido em 14 dias), com uma alternativa de dose dupla: regime de dose dupla PQ 7 mg/kg durante 14 dias (PQdd14).

PQ, o esteio para uma cura radical para P. vivax, induz uma anemia hemolítica aguda dependente da dose em indivíduos com deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). Quando disponível, a OMS recomenda o teste de deficiência de G6PD antes da administração de PQ. Nos países da ALC, onde o teste de deficiência de G6PD não está amplamente disponível, PQ de baixa dose sem teste de deficiência de G6PD tem sido um regime de abordagem padrão por mais de 60 anos. A baixa prevalência de deficiência de G6PD, a predominância de variantes menos graves e a ausência de relatos históricos de hemólise com o regime de baixa dose de 14 dias permitiram essa abordagem padrão não sistemática sem testes. No entanto, a OPAS promove a farmacovigilância e o reconhecimento precoce dos sinais de hemólise para permitir a interrupção da PQ e prevenir desfechos mais graves. No entanto, os países não estão implementando essas abordagens sistematicamente. A farmacovigilância aprimorada e o teste de deficiência de G6PD podem ser necessários se regimes de PQ de dose mais alta forem recomendados, pois esses regimes têm maior potencial de causar hemólise grave e outros eventos adversos. Regimes de doses mais altas também podem ser menos bem tolerados e, portanto, comprometer a adesão. Ao mesmo tempo, onde o teste de deficiência de G6PD de qualidade não é confiável ou disponível, uma avaliação de risco-benefício pode sugerir que os benefícios do uso de altas doses de PQ sem teste de deficiência de G6PD ainda podem superar esses riscos.

Seguindo as recomendações atuais de que o teste de deficiência de G6PD é realizado antes da administração de PQ ou TQ, a baixa atividade de G6PD, medida por um teste rápido quantitativo (Biossensor de diagnóstico padrão (SD)), será um critério de exclusão. Como o objetivo principal deste estudo é avaliar a eficácia dos novos regimes, todos os regimes serão administrados por terapia diretamente observada (DOT).