Primaquine dubbeldos för radikal botemedel av Plasmodium Vivax i Colombia

Malaria på grund av Plasmodium vivax (P. vivax) är fortfarande en utmaning för folkhälsan i Amerika. Under de senaste åren har nedgången i förekomsten av P. vivax-malaria avstannat i Amerika. För att möta denna utmaning och stödja länder i Latinamerika och Karibien (LAC) som strävar efter att eliminera malaria, behövs effektiva behandlingsstrategier mot P. vivax. Primaquine (PQ) är den enda allmänt tillgängliga behandlingen för att förhindra återfall av P. vivax. WHO rekommenderar ökade PQ-doser i Östasien och Oceanien, där stammar ofta återfaller. År 2005 började Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) också rekommendera högre dos PQ för att behandla infektioner från alla delar av världen.

I Latinamerika har PQ för ett radikalt botemedel till stor del implementerats som 3,5 mg/kg under 14 dagar (standarddos, långkur, PQsd14) eller 3,5 mg/kg under 7 dagar (kortkur, eller PQsd7) i kombination med klorokin (CQ). En nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie i Brasilien visade att en 7 mg/kg dubbeldosregim över 14 dagar (PQdd14) var överlägsen när det gäller att förebygga återfall jämfört med standardbehandlingsregimen i Brasilien på 3,5 mg/kg över 7 PQsd7 Direct Observed Therapy (DOT) ) och PQsd7 utan DOT och med eller 14 dagar PQsd14 med DOT (92 % mot 66 % var återfallsfria under 6-månadersuppföljningen i justerade analyser). Dessa data presenterades vid PAHO Malaria Technical Advisory Group (TAG) möte 2019.

För att informera om PAHO borde ändra policyn, rekommenderade Malaria TAG mer bevis från resultaten av en annan studie för att bekräfta effektiviteten av hög kontra lågdos PQ. Detta projekt syftar till att generera nödvändiga bevis för att informera ett policybeslut om högdos PQ.

Impact Malaria (IM) föreslår att man ska genomföra ytterligare ett försök, enligt PAHO Malaria TAG:s rekommendation, för att bedöma effektiviteten av högdos PQ jämfört med lågdos PQ. Målet är att jämföra en standardregim, som i Colombia är PQsd14 (3,5 mg/kg fördelat på 14 dagar), med ett dubbeldosalternativ: PQ 7 mg/kg dubbeldosregim under 14 dagar (PQdd14).

PQ, stöttepelaren för ett radikalt botemedel mot P. vivax, inducerar en dosberoende akut hemolytisk anemi hos individer med glukos-6-fosfatdehydrogenas (G6PD)-brist. Om tillgängligt rekommenderar WHO G6PD-bristtestning före administrering av PQ. I LAC-länder, där G6PD-bristtestning inte är allmänt tillgänglig, har lågdos-PQ utan G6PD-bristtest varit en standardmetod i mer än 60 år. Låg prevalens av G6PD-brist, en dominans av mindre allvarliga varianter och frånvaron av historiska rapporter om hemolys med 14-dagars lågdosregimen har möjliggjort denna osystematiska standardmetod utan testning. Ändå främjar PAHO farmakovigilans och tidigt igenkännande av tecken på hemolys för att göra det möjligt att stoppa PQ för att förhindra allvarligare utfall. Länder implementerar dock inte dessa tillvägagångssätt systematiskt. Förbättrad farmakovigilans och G6PD-bristtestning kan behövas om PQ-regimer med högre dos rekommenderas, eftersom dessa regimer har större potential att orsaka svår hemolys och andra biverkningar. Regimer med högre dos kan också tolereras mindre väl och därför äventyra följsamheten. Samtidigt, där kvalitets-G6PD-bristtestning inte är tillförlitlig eller tillgänglig, kan en risk-nytta-bedömning tyda på att fördelarna med att använda högdos PQ utan G6PD-bristtestning fortfarande kan uppväga sådana risker.

Efter nuvarande rekommendationer om att G6PD-bristtestning utförs före PQ- eller TQ-administrering, kommer låg G6PD-aktivitet, mätt med ett kvantitativt snabbtest (Standard Diagnostics (SD) Biosensor), att vara ett uteslutningskriterium. Eftersom det primära målet med denna studie är att bedöma effektiviteten av de nya regimerna, kommer alla regimer att administreras genom direkt observerad terapi (DOT).