Double dose de primaquine pour la guérison radicale de Plasmodium Vivax en Colombie

Paludisme dû à Plasmodium vivax (P. vivax) reste un défi de santé publique dans les Amériques. Ces dernières années, le taux de déclin de l'incidence du paludisme à P. vivax a stagné dans les Amériques. Pour relever ce défi et soutenir les pays d'Amérique latine et des Caraïbes (ALC) visant l'élimination du paludisme, des stratégies de traitement efficaces contre P. vivax sont nécessaires. La primaquine (PQ) est le seul traitement largement disponible pour prévenir les rechutes de P. vivax. L'OMS recommande d'augmenter les doses de PQ en Asie de l'Est et en Océanie, où les souches rechutent fréquemment. En 2005, les Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) ont également commencé à recommander une dose plus élevée de PQ pour traiter les infections de toutes les régions du monde.

En Amérique latine, la PQ pour une cure radicale a été largement mise en œuvre à raison de 3,5 mg/kg sur 14 jours (dose standard, traitement long, PQsd14) ou 3,5 mg/kg sur 7 jours (traitement court, ou PQsd7) en association avec chloroquine (CQ). Un essai contrôlé randomisé récent au Brésil a montré qu'un régime à double dose de 7 mg/kg sur 14 jours (PQdd14) était supérieur pour prévenir les rechutes par rapport au régime de soins standard au Brésil de 3,5 mg/kg sur 7 PQsd7 Direct Observed Therapy (DOT ) et PQsd7 sans DOT et avec ou 14 jours PQsd14 avec DOT (92 % contre 66 % étaient sans rechute dans le suivi de 6 mois dans les analyses ajustées). Ces données ont été présentées lors de la réunion 2019 du Groupe consultatif technique sur le paludisme (TAG) de l'OPS.

Pour savoir s'il devrait y avoir un changement de politique par l'OPS, le TAG sur le paludisme a recommandé davantage de preuves à partir des résultats d'un autre essai pour confirmer l'efficacité de la PQ à haute dose par rapport à la PQ à faible dose. Ce projet vise à générer les preuves nécessaires pour éclairer une décision politique concernant le PQ à haute dose.

Impact Malaria (IM) propose de mener un autre essai, conformément à la recommandation du PAHO Malaria TAG, évaluant l'efficacité de la PQ à forte dose par rapport à la PQ à faible dose. L'objectif est de comparer un régime standard, qui en Colombie est PQsd14 (3,5 mg/kg divisé en 14 jours), à une alternative à double dose : PQ 7 mg/kg régime double dose sur 14 jours (PQdd14).

La PQ, pilier d'une cure radicale contre P. vivax, induit une anémie hémolytique aiguë dose-dépendante chez les personnes présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). Lorsqu'elles sont disponibles, l'OMS recommande un test de déficit en G6PD avant l'administration de PQ. Dans les pays de l'ALC, où le test de déficit en G6PD n'est pas largement disponible, la PQ à faible dose sans test de déficit en G6PD est une approche standard depuis plus de 60 ans. La faible prévalence du déficit en G6PD, la prédominance de variantes moins graves et l'absence de rapports historiques d'hémolyse avec le régime à faible dose de 14 jours ont permis cette approche standard non systématique sans test. Néanmoins, l'OPS promeut la pharmacovigilance et la reconnaissance précoce des signes d'hémolyse pour permettre l'arrêt de la PQ afin d'éviter des conséquences plus graves. Cependant, les pays ne mettent pas systématiquement en œuvre ces approches. Une pharmacovigilance améliorée et des tests de déficit en G6PD peuvent être nécessaires si des régimes PQ à dose plus élevée sont recommandés, car ces régimes ont un potentiel plus élevé de provoquer une hémolyse sévère et d'autres événements indésirables. Des schémas posologiques plus élevés peuvent également être moins bien tolérés, et donc compromettre l'observance. Dans le même temps, lorsque des tests de déficit en G6PD de qualité ne sont pas fiables ou disponibles, une évaluation des risques et des avantages peut suggérer que les avantages de l'utilisation d'une dose élevée de PQ sans test de déficit en G6PD peuvent encore l'emporter sur ces risques.

Conformément aux recommandations actuelles selon lesquelles un test de déficit en G6PD est effectué avant l'administration de PQ ou de TQ, une faible activité de G6PD, mesurée par un test quantitatif rapide (Standard Diagnostics (SD) Biosensor), sera un critère d'exclusion. Comme l'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité des nouveaux schémas thérapeutiques, tous les schémas thérapeutiques seront administrés par thérapie directement observée (DOT).