Predicción de edema pulmonar con maniobra de Müller (PoEM)

El destete de la ventilación mecánica debe comenzar lo antes posible para limitar sus complicaciones y requiere una prueba de respiración espontánea (SBT) antes de la separación del ventilador al paciente. Las principales causas del fracaso del destete son el edema pulmonar y la disfunción diafragmática. Predecir el riesgo de fracaso antes de realizar la SBT permite anticipar un fracaso de la extubación y adaptar lo mejor posible las terapias.

Para predecir el riesgo de edema pulmonar, el médico podría 1/ estimar la precarga cardíaca, que corresponde al volumen de llenado telediastólico del ventrículo, utilizando pruebas simples como la prueba de elevación pasiva de piernas antes de una SBT. Esta prueba requiere inclinar el tronco del paciente y elevar los miembros inferiores a 45°, y no es práctica, especialmente en cuidados intensivos 2/ medir la hemoconcentración (variación de hemoglobina y proteína antes y después de SBT). Sin embargo, estas pruebas no son fáciles en la unidad de cuidados intensivos.

La maniobra de Müller, que permite la medición de la presión inspiratoria máxima a través de una válvula unidireccional conectada al tubo de intubación, se utiliza actualmente en la atención de rutina para la evaluación diafragmática. Es probable que la depresión endotorácica inducida por esta prueba aumente el retorno venoso y el gasto cardíaco en pacientes con una reserva de precarga, es decir, en pacientes dependientes de precarga. Esta prueba sería una alternativa fácil a la prueba de elevación pasiva de piernas utilizada en la práctica actual.

El objetivo es evaluar si la presencia de un estado de precarga independiente, detectado por la ausencia de aumento del gasto cardíaco durante la maniobra de Müller, se asocia con la aparición de edema pulmonar durante el destete de la ventilación mecánica. Los investigadores incluyen pacientes:

• Colocado bajo ventilación mecánica durante al menos 24 horas;
• En quienes se decidió realizar un test de levantamiento de piernas y un SBT. Los pacientes son intubados y ventilados con los ventiladores de la unidad de cuidados intensivos (v500, Dräger Medical, Lübeck, Alemania o Carescape r860, GE Healthcare, Buc, Francia). Los ajustes iniciales son decididos por el médico a cargo del paciente de acuerdo con los intercambios de gases.

La prueba de elevación pasiva de piernas consiste en trasladar a un paciente de una posición semisentada a una posición en la que el tronco está horizontal y las extremidades inferiores elevadas a 45°. Esto se logra mediante la cama eléctrica. La prueba se considera positiva (dependencia de precarga) si el gasto cardíaco aumenta más del 10%. Esta prueba se realiza en la práctica común para evaluar la precarga cardíaca de los pacientes antes de un SBT. El gasto cardíaco se mide por termodilución transpulmonar (si el paciente está equipado con este dispositivo antes del estudio) o por ecografía cardíaca.

La SBT consiste en reproducir las condiciones de ventilación una vez extubado el paciente. Esta prueba se realiza utilizando una pieza denominada "T" conectada al final del tubo de intubación o cancelando la asistencia del ventilador durante 30 minutos. Esta prueba se realiza diariamente en cuidados intensivos en el paciente intubado antes de cualquier extubación. La determinación de hemoglobina y proteínas plasmáticas consiste en una muestra de sangre a través de un catéter ya colocado y su análisis antes y después de la SBT. Un aumento de la hemoglobina o de las proteínas plasmáticas en un 6% detecta un edema pulmonar de destete.

Los actos/procedimientos agregados por la búsqueda son:

• Ultrasonido transtorácico agregado para investigación si el sistema de monitoreo PiCCO2 no está configurado en el paciente como parte del tratamiento. La ecocardiografía transtorácica es una técnica de imagen médica basada en el uso de ultrasonido, ondas sonoras inaudibles, indoloras e inocuas que permiten visualizar la silueta cardíaca, su funcionamiento y permite medir el gasto cardíaco, la fracción de eyección ventricular y otros parámetros diagnósticos de insuficiencia cardíaca izquierda y edema pulmonar (cocientes E/A y E/e'). Esta técnica es utilizada en la práctica diaria rutinaria por los médicos a cargo del paciente.
• Realización de una maniobra de Müller después de la prueba de elevación pasiva de piernas. La maniobra de Müller se utiliza en la práctica actual para medir la presión inspiratoria máxima antes de realizar una SBT. Consiste en utilizar una válvula unidireccional conectada al tubo de intubación que permite la inspiración forzada con la glotis cerrada, y tiene una duración de unos veinte segundos.
• Medición del gasto cardíaco antes y después de un levantamiento pasivo de piernas, una maniobra de Müller y un SBT.

Dado que la observación del gasto cardíaco durante la maniobra de Müller no se tiene en cuenta para el manejo de pacientes aptos para la investigación, la investigación no podrá generar un beneficio directo para los participantes.

Por otro lado, en caso de resultados positivos del estudio, se espera un beneficio colectivo.