Previsione di edema polmonare con manovra di Müller (PoEM)

Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica deve iniziare il prima possibile per limitarne le complicanze e richiede una prova di respirazione spontanea (SBT) prima della separazione dal ventilatore al paziente. Le cause principali del fallimento dello svezzamento sono l'edema polmonare e la disfunzione diaframmatica. Prevedere il rischio di fallimento prima di eseguire l'SBT consente di anticipare un fallimento dell'estubazione e di adattare al meglio le terapie.

Per prevedere il rischio di edema polmonare, il medico potrebbe 1/ stimare il precarico cardiaco, che corrisponde al volume di riempimento telediastolico del ventricolo, utilizzando semplici test come il test di sollevamento passivo della gamba prima di un SBT. Questo test richiede l'inclinazione del tronco del paziente e il sollevamento degli arti inferiori a 45°, e non è pratico, specialmente in terapia intensiva 2/ misurare l'emoconcentrazione (variazione di emoglobina e proteine ​​prima e dopo SBT). Tuttavia, questi test non sono facili in unità di terapia intensiva.

La manovra di Müller, che consente la misurazione della massima pressione inspiratoria tramite una valvola unidirezionale collegata al tubo di intubazione, è attualmente utilizzata nella cura di routine per la valutazione diaframmatica. La depressione endotoracica indotta da questo test sta probabilmente aumentando il ritorno venoso e la gittata cardiaca nei pazienti con una riserva di precarico, cioè nei pazienti dipendenti dal precarico. Questo test sarebbe una facile alternativa al test di sollevamento passivo delle gambe utilizzato nella pratica corrente.

L'obiettivo è valutare se la presenza di uno stato di pre-caricamento indipendente, rilevato dall'assenza di aumento della gittata cardiaca durante la manovra di Müller, sia associata alla comparsa di edema polmonare durante lo svezzamento dalla ventilazione meccanica. Gli investigatori includono pazienti:

• Posto sotto ventilazione meccanica per almeno 24 ore;
• In cui si è deciso di eseguire un leg lift test e un SBT. I pazienti vengono intubati e ventilati sui ventilatori dell'unità di terapia intensiva (v500, Dräger Medical, Lübeck, Germania o Carescape r860, GE Healthcare, Buc, Francia). Le impostazioni iniziali vengono decise dal medico curante del paziente in funzione degli scambi gassosi.

Il test di sollevamento passivo della gamba consiste nel trasferire un paziente da una posizione semiseduta ad una posizione in cui il tronco è orizzontale e gli arti inferiori sono sollevati a 45°. Ciò è ottenuto dal letto azionato elettricamente. Il test è considerato positivo (dipendenza dal precarico) se la gittata cardiaca aumenta di oltre il 10%. Questo test viene eseguito nella pratica comune per valutare il precarico cardiaco dei pazienti prima di un SBT. La gittata cardiaca viene misurata mediante termodiluizione transpolmonare (se il paziente è dotato di tale dispositivo prima dello studio) o mediante ecografia cardiaca.

La SBT consiste nel riprodurre le condizioni di ventilazione una volta che il paziente è stato estubato. Questo test viene eseguito utilizzando un cosiddetto pezzo a "T" collegato all'estremità del tubo di intubazione o annullando l'assistenza del ventilatore per 30 minuti. Questo test viene eseguito quotidianamente in terapia intensiva nel paziente intubato prima di qualsiasi estubazione. La determinazione dell'emoglobina e delle proteine ​​plasmatiche consiste in un prelievo di sangue tramite un catetere già in sede e la sua analisi prima e dopo l'SBT. Un aumento dell'emoglobina o delle proteine ​​plasmatiche del 6% rileva un edema polmonare da svezzamento.

Gli atti/procedure aggiunti dalla ricerca sono:

• Ecografia transtoracica aggiunta per la ricerca se il sistema di monitoraggio PiCCO2 non è installato nel paziente come parte del trattamento. L'ecocardiografia transtoracica è una tecnica di imaging medico basata sull'uso di ultrasuoni, onde sonore non udibili, indolori e innocue che consentono la visualizzazione della silhouette cardiaca, il suo funzionamento e consentono la misurazione della gittata cardiaca, della frazione di eiezione ventricolare e di altri parametri diagnostici per l'insufficienza cardiaca sinistra e edema polmonare (rapporti E/A e E/e'). Questa tecnica è utilizzata nella pratica quotidiana di routine dai medici che si occupano del paziente.
• Esecuzione di una manovra di Müller dopo il test di sollevamento passivo della gamba. La manovra di Müller viene utilizzata nella pratica corrente per misurare la massima pressione inspiratoria prima di eseguire un SBT. Consiste nell'utilizzo di una valvola unidirezionale collegata al tubo di intubazione che consente l'inspirazione forzata a glottide chiusa, e dura circa venti secondi.
• Misurazione della gittata cardiaca prima e dopo un sollevamento passivo della gamba, una manovra di Müller e un SBT.

Poiché l'osservazione della gittata cardiaca durante la manovra di Müller non viene presa in considerazione per la gestione dei pazienti idonei alla ricerca, la ricerca non potrà portare a un beneficio diretto per i partecipanti.

In caso di esito positivo dello studio, invece, è previsto un beneficio collettivo.