Previsão de edema pulmonar com manobra de Müller (PoEM)

O desmame da ventilação mecânica deve começar o mais precocemente possível para limitar suas complicações e requer um teste de respiração espontânea (TRE) antes da separação do ventilador para o paciente. As principais causas de insucesso do desmame são o edema pulmonar e a disfunção diafragmática. Prever o risco de falha antes de realizar o TRE permite antecipar uma falha da extubação e adaptar as terapias da melhor forma possível.

Para prever o risco de edema pulmonar, o médico poderia 1/ estimar a pré-carga cardíaca, que corresponde ao volume de enchimento diastólico final do ventrículo, usando testes simples como o teste passivo de elevação da perna antes de um TRE. Este teste requer inclinação do tronco do paciente e elevação dos membros inferiores a 45°, sendo pouco prático, principalmente em terapia intensiva 2/ medir a hemoconcentração (variação de hemoglobina e proteínas antes e após o TRE). No entanto, esses testes não são fáceis na unidade de terapia intensiva.

A manobra de Müller, que permite a medida da pressão inspiratória máxima por meio de uma válvula unidirecional conectada ao tubo de intubação, é atualmente utilizada na rotina de atendimento para avaliação diafragmática. A depressão endotorácica induzida por este teste provavelmente aumenta o retorno venoso e o débito cardíaco em pacientes com reserva de pré-carga, ou seja, em pacientes dependentes de pré-carga. Este teste seria uma alternativa fácil ao teste passivo de elevação da perna usado na prática atual.

O objetivo é avaliar se a presença de estado pré-carregamento independente, detectado pela ausência de aumento do débito cardíaco durante a manobra de Müller, está associada à ocorrência de edema pulmonar durante o desmame da ventilação mecânica. Os investigadores incluem pacientes:

• Colocado sob ventilação mecânica por pelo menos 24 horas;
• Em quem optou-se por realizar um teste de levantamento de perna e um TRE. Os pacientes são intubados e ventilados nos ventiladores da unidade de terapia intensiva (v500, Dräger Medical, Lübeck, Alemanha ou Carescape r860, GE Healthcare, Buc, França). As configurações iniciais são decididas pelo médico responsável pelo paciente de acordo com as trocas gasosas.

O teste de elevação passiva das pernas consiste na transferência do paciente da posição semissentada para a posição em que o tronco está na horizontal e os membros inferiores elevados a 45°. Isto é conseguido pela cama operada eletricamente. O teste é considerado positivo (dependência de pré-carga) se o débito cardíaco aumentar mais de 10%. Este teste é realizado na prática comum para avaliar a pré-carga cardíaca de pacientes antes de um TRE. O débito cardíaco é medido por termodiluição transpulmonar (se o paciente estiver equipado com este dispositivo antes do estudo) ou por ecografia cardíaca.

O SBT consiste em reproduzir as condições da ventilação após a extubação do paciente. Este teste é realizado utilizando uma peça chamada "T" conectada à extremidade do tubo de intubação ou cancelando a assistência do ventilador durante 30 minutos. Este teste é realizado diariamente em terapia intensiva no paciente intubado antes de qualquer extubação. A dosagem de hemoglobina e proteínas plasmáticas consiste em uma amostra de sangue através de um cateter já inserido e sua análise antes e após o TRE. Um aumento na hemoglobina ou nas proteínas plasmáticas em 6% detecta um edema pulmonar em desmame .

Os atos/procedimentos adicionados pela pesquisa são:

• Ultrassom transtorácico adicionado para pesquisa se o sistema de monitoramento PiCCO2 não estiver configurado no paciente como parte do tratamento. A ecocardiografia transtorácica é uma técnica de imagem médica baseada no uso de ultrassom, ondas sonoras inaudíveis, indolores e inofensivas que permitem a visualização da silhueta cardíaca, seu funcionamento e permite a medição do débito cardíaco, fração de ejeção ventricular e outros parâmetros diagnósticos para insuficiência cardíaca esquerda e edema pulmonar (relação E/A e E/e'). Esta técnica é utilizada na prática diária de rotina pelos médicos responsáveis ​​pelo paciente.
• Realização da manobra de Müller após o teste de elevação passiva da perna. A manobra de Müller é usada na prática atual para medir a pressão inspiratória máxima antes de realizar um SBT. Consiste na utilização de uma válvula unidirecional conectada ao tubo de intubação permitindo a inspiração forçada com a glote fechada, e dura cerca de vinte segundos.
• Medição do débito cardíaco antes e depois de uma elevação passiva da perna, uma manobra de Müller e um SBT.

Como a observação do débito cardíaco durante a manobra de Müller não é levada em consideração para o manejo de pacientes adequados para pesquisa, a pesquisa não poderá levar a um benefício direto para os participantes.

Por outro lado, em caso de resultados positivos do estudo, espera-se um benefício coletivo.