Prédiction de l'œdème pulmonaire avec la manœuvre de Müller (PoEM)

Le sevrage de la ventilation mécanique doit commencer le plus tôt possible pour limiter ses complications et nécessite un essai de respiration spontanée (SBT) avant la séparation du ventilateur au patient. Les principales causes d'échec du sevrage sont l'œdème pulmonaire et la dysfonction diaphragmatique. Prédire le risque d'échec avant de réaliser le SBT permet d'anticiper un échec de l'extubation et d'adapter au mieux les thérapeutiques.

Pour prédire le risque d'œdème pulmonaire, le médecin pourrait 1/ estimer la précharge cardiaque, qui correspond au volume de remplissage télédiastolique du ventricule, à l'aide de tests simples comme le test d'élévation passive de la jambe avant un SBT. Ce test nécessite une inclinaison du tronc du patient et une élévation des membres inférieurs à 45°, et n'est pas pratique, surtout en réanimation 2/ mesurer l'hémoconcentration (variation de l'hémoglobine et des protéines avant et après SBT). Cependant, ces tests ne sont pas faciles en unité de soins intensifs.

La manœuvre de Müller, qui permet la mesure de la pression inspiratoire maximale via une valve unidirectionnelle reliée au tube d'intubation, est actuellement utilisée en soins de routine pour l'évaluation diaphragmatique. La dépression endothoracique induite par ce test est susceptible d'augmenter le retour veineux et le débit cardiaque chez les patients ayant une réserve de précharge, c'est-à-dire chez les patients dépendants de la précharge. Ce test serait une alternative facile au test passif d'élévation de jambe utilisé dans la pratique actuelle.

L'objectif est d'évaluer si la présence d'un état de précharge indépendant, détecté par l'absence d'augmentation du débit cardiaque lors de la manœuvre de Müller, est associée à la survenue d'un œdème pulmonaire lors du sevrage de la ventilation mécanique. Les investigateurs incluent des patients :

• Placé sous ventilation mécanique pendant au moins 24 heures ;
• Chez qui il a été décidé d'effectuer un test de levée de jambe et un SBT. Les patients sont intubés et ventilés sur les ventilateurs de l'unité de soins intensifs (v500, Dräger Medical, Lübeck, Allemagne ou Carescape r860, GE Healthcare, Buc, France). Les réglages initiaux sont décidés par le médecin en charge du patient en fonction des échanges gazeux.

Le test d'élévation passive des jambes consiste à transférer un patient d'une position semi-assise à une position dans laquelle le tronc est horizontal et les membres inférieurs sont élevés à 45°. Ceci est réalisé par le lit à commande électrique. Le test est considéré comme positif (dépendance à la précharge) si le débit cardiaque augmente de plus de 10 %. Ce test est réalisé en pratique courante pour évaluer la précharge cardiaque des patients avant un SBT. Le débit cardiaque est mesuré par thermodilution transpulmonaire (si le patient est équipé de ce dispositif avant l'étude) ou par échographie cardiaque.

Le SBT consiste à reproduire les conditions de ventilation une fois le patient extubé. Ce test est réalisé à l'aide d'une pièce dite en "T" reliée à l'extrémité du tube d'intubation ou en annulant l'assistance du ventilateur pendant 30 minutes. Ce test est réalisé quotidiennement en réanimation chez le patient intubé avant toute extubation. Le dosage de l'hémoglobine et des protéines plasmatiques consiste en un prélèvement sanguin via un cathéter déjà en place et son analyse avant et après la SBT. Une augmentation de l'hémoglobine ou des protéines plasmatiques de 6% détecte un œdème pulmonaire de sevrage.

Les actes/procédures ajoutés par la recherche sont :

• Échographie transthoracique ajoutée pour la recherche si le système de surveillance PiCCO2 n'est pas mis en place chez le patient dans le cadre du traitement. L'échocardiographie transthoracique est une technique d'imagerie médicale basée sur l'utilisation d'ultrasons, d'ondes sonores inaudibles, indolores et inoffensives qui permettent de visualiser la silhouette cardiaque, son fonctionnement et permet de mesurer le débit cardiaque, la fraction d'éjection ventriculaire et d'autres paramètres diagnostiques de l'insuffisance cardiaque gauche et œdème pulmonaire (rapports E/A et E/e'). Cette technique est utilisée en pratique quotidienne courante par les médecins en charge du patient.
• Exécution d'une manœuvre de Müller après le test d'élévation passive de la jambe. La manœuvre de Müller est utilisée en pratique courante pour mesurer la pression inspiratoire maximale avant de réaliser un SBT. Elle consiste à utiliser une valve unidirectionnelle reliée au tube d'intubation permettant l'inspiration forcée à glotte fermée, et dure une vingtaine de secondes.
• Mesure du débit cardiaque avant et après une raisong de jambe passive, une manœuvre de Müller et un SBT.

L'observation du débit cardiaque lors de la manœuvre de Müller n'étant pas prise en compte pour la prise en charge des patients aptes à la recherche, la recherche ne pourra pas aboutir à un bénéfice direct pour les participants.

En revanche, en cas de résultats positifs de l'étude, un bénéfice collectif est attendu.