ATATcH Planes de tratamiento alternativos para el cáncer avanzado

Cáncer de pulmón (brazos 1 y 2)

• Los pacientes deben tener NSCLC en estadio IV confirmado histológica o citológicamente (incluye enfermedad en estadio M1a, M1b y M1c, AJCC 8.ª edición). Los pacientes con enfermedad en estadio IIIB y IIIC son elegibles si no son candidatos para quimioterapia y radiación combinadas; tales casos deben ser discutidos en una junta multidisciplinaria de tumores.
• Las histologías tisulares de NSCLC elegibles incluirán carcinoma de células escamosas (inscrito y tratado en el Grupo 1) e histologías no escamosas (p. adenocarcinoma, carincoma de células grandes, etc.; inscritos y tratados en el brazo 2). Los pacientes con histología escamosa mixta, por ejemplo, adenoescamosa, se inscribirán y tratarán en el Grupo de estudio 1. Los pacientes con cualquier evidencia de carcinoma de células pequeñas serán excluidos de la participación en el estudio.
• Los pacientes pueden tener CUALQUIER estado de puntuación de proporción tumoral (TPS) de expresión de PD-L1. Se recomienda encarecidamente la prueba de tejido para PD-L1. Si el TPS de expresión de PD-L1 no es evaluable o no se pudo completar la prueba, el paciente aún puede ser elegible.
• Los pacientes deben tener una enfermedad medible o no medible. La presencia de líquido pleural maligno por sí sola es suficiente para satisfacer este criterio de elegibilidad. Las evaluaciones de imágenes de referencia y las mediciones utilizadas para evaluar todos los sitios de enfermedad medibles o no medibles deben realizarse dentro de las 4 semanas anteriores al registro del estudio. NOTA: Si el paciente recibe pemetrexed, siga las pautas institucionales para drenar líquidos.
• Los pacientes deben tener ≥ 18 años de edad.
• Los pacientes deben tener un estado funcional ECOG de 0 a 2

• Los pacientes NO deben haber recibido lo siguiente:

  • Quimioterapia o inmunoterapia sistémica previa para NSCLC metastásico avanzado. Los pacientes tratados con inhibidores de puntos de control anteriores para el cáncer de pulmón metastásico no son elegibles. Quimioterapia e inmunoterapia para enfermedades no metastásicas (p. terapia adyuvante) o inmunoterapia para la enfermedad en estadio III localmente avanzada si han transcurrido al menos 6 meses entre la última dosis de la terapia anterior y el registro en el estudio. Terapia local, p. la radiación paliativa está permitida siempre que haya pasado un período de 7 días entre la finalización de la terapia local y el registro del estudio. Se permite el registro previo al tratamiento durante los 7 días. La radiación paliativa debe dirigirse a lesiones no diana.
  • Se permitirá el metotrexato (MTX) administrado en dosis bajas para afecciones no malignas con la última dosis al menos 14 días antes de la fecha de registro. Se considerarán otros quimioterapéuticos de dosis baja para afecciones no malignas, pero se requiere la revisión por parte del presidente del estudio.
• Para el grupo 1 (cáncer de pulmón escamoso): los pacientes no deben tener una neuropatía periférica preexistente de grado ≥ 2 según CTCAE v.5.0. Los pacientes no deben tener sensibilidad conocida a ningún componente de carboplatino, paclitaxel o nabpaclitaxel.
• Se excluyen los pacientes con mutaciones conocidas de EGFR (excepto la inserción del exón 20), mutaciones de BRAF (V600), omisión de MET Exon14 o translocaciones de ALK o ROS1 que pueden tratarse con inhibidores orales de la tirosina cinasa.

• Los pacientes con metástasis cerebrales tratadas son elegibles si las imágenes cerebrales de seguimiento después de la terapia dirigida al sistema nervioso central (SNC) no muestran evidencia de progresión. Los pacientes con metástasis cerebrales asintomáticas nuevas (en la selección) o progresivas (metástasis cerebrales activas en la selección) o enfermedad leptomeníngea son elegibles si el médico tratante determina que no se requiere un tratamiento específico del SNC inmediato y es poco probable que se requiera durante el primer ciclo de terapia.

  • Los pacientes son elegibles si no tomaron esteroides durante al menos 7 días antes del tratamiento del protocolo.
  • Se permite la radiación paliativa a lesiones no diana (metástasis ósea) si el paciente desarrolla síntomas.
  • Los anticonvulsivos están permitidos.
  • Son elegibles los pacientes con metástasis cerebrales subcentimétricas asintomáticas que, a criterio de los investigadores, no necesitan terapias inmediatas dirigidas al SNC.
• Los pacientes con neoplasias malignas previas o concurrentes cuya historia natural o tratamiento no tiene el potencial de interferir con la evaluación de seguridad o eficacia del régimen de investigación son elegibles para este ensayo.
• Los pacientes no deben tener una enfermedad pulmonar intersticial clínicamente activa preexistente conocida, o un historial conocido de neumonitis (no infecciosa) que requirió esteroides, o neumonitis actual.
• Los pacientes no deben tener trastornos gastrointestinales significativos con diarrea como síntoma principal (p. enfermedad de Crohn, malabsorción, etc.)
• Los pacientes no deben tener antecedentes de afección autoinmune que requiera tratamiento sistémico continuo o intermitente en los últimos 2 años (es decir, con el uso de agentes modificadores de la enfermedad, corticosteroides o medicamentos inmunosupresores). La terapia de reemplazo (p. ej., tiroxina, insulina o terapia de reemplazo con corticosteroides fisiológicos para la insuficiencia suprarrenal o pituitaria, etc.) no se considera una forma de tratamiento sistémico.
• Los pacientes con antecedentes conocidos o síntomas actuales de enfermedad cardíaca, o antecedentes de tratamiento con agentes cardiotóxicos, deben someterse a una evaluación del riesgo clínico de la función cardíaca utilizando la Clasificación Funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York. Para ser elegible para este ensayo, los pacientes deben ser de clase II o superior.
• Los pacientes no deben tener ninguna otra enfermedad grave concomitante o disfunción de un sistema orgánico que, en opinión del investigador, comprometa la seguridad del paciente o interfiera con la evaluación de la seguridad del fármaco del estudio.
• Los pacientes no deben recibir ningún otro agente en investigación durante el curso de la terapia.
• Las mujeres no deben estar embarazadas ni amamantando debido al daño potencial al feto o al bebé por la quimioterapia citotóxica y el riesgo desconocido de MK-3475 (pembrolizumab). Los pacientes tampoco deben esperar concebir ni engendrar hijos desde el momento del registro, durante el tratamiento del estudio y hasta al menos 120 días después de la última dosis del tratamiento del estudio.

Todas las mujeres en edad fértil deben realizarse un análisis de sangre o un estudio de orina dentro de las 72 horas anteriores al registro para descartar el embarazo.

Una mujer en edad fértil es cualquier mujer, independientemente de su orientación sexual o si se ha sometido a una ligadura de trompas, que cumple con los siguientes criterios: 1) ha alcanzado la menarquia en algún momento; 2) no se ha sometido a una histerectomía u ovariectomía bilateral; o 3) no ha sido posmenopáusica natural (la amenorrea después de la terapia contra el cáncer no descarta la posibilidad de tener hijos) durante al menos 24 meses consecutivos (es decir, ha tenido la menstruación en cualquier momento durante los 24 meses consecutivos anteriores).

• Las mujeres en edad fértil y los hombres sexualmente activos deben usar un método anticonceptivo aceptado y efectivo o abstenerse de tener relaciones sexuales desde el momento del registro, mientras estén en tratamiento del estudio, y continuar durante 120 días después de la última dosis del tratamiento del estudio.
• El paciente debe tener la capacidad de comprender y la voluntad de firmar un documento de consentimiento informado por escrito.

• Los pacientes deben cumplir con los siguientes valores de laboratorio dentro de los 14 días posteriores a la aleatorización:

  • RAN ≥ 1500/mm3
  • Plaquetas ≥ 100.000/mm3
  • Hgb > 8 g/dL (Nota: el paciente puede recibir una transfusión para cumplir con este criterio)
  • TP/INR ≤ 1,5
  • O si paciente en anticoagulación terapéutica con warfarina, PT/INR ≤ 3,0

• Los pacientes deben tener una función hepática adecuada según lo determinado por las siguientes pruebas obtenidas dentro de los 14 días posteriores a la aleatorización:

  • Bilirrubina total ≤ 1,5 mg/dL
  • SGOT (AST) < 5X límite superior de lo normal (ULN)
  • SGPT (ALT) < 5X límite superior del ULN normal)
• Los pacientes deben tener una función renal adecuada según lo determinado por las siguientes pruebas obtenidas dentro de los 14 días anteriores a la aleatorización:

Depuración de creatinina calculada ≥ 45 ml/min para poder recibir pemetrexed Creatinina sérica ≤ 1,5 veces el límite superior normal institucional (LSN)

• Los pacientes no deben tener antecedentes conocidos de tuberculosis (TB) activa.
• Los pacientes no deben tener un diagnóstico de inmunodeficiencia o recibir terapia con esteroides sistémicos o cualquier otra forma de terapia inmunosupresora dentro de los 7 días anteriores a la primera dosis del tratamiento del protocolo.
• Los pacientes no deben haber recibido una vacuna viva dentro de los 30 días anteriores a la aleatorización. Se permiten las vacunas contra la gripe estacional que no contienen virus vivos. Se permite y recomienda la vacunación contra el COVID-19 según las pautas para pacientes con cáncer.
• Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en tratamiento antirretroviral eficaz con carga viral indetectable dentro de los 6 meses son elegibles para este ensayo.
• Para los pacientes con evidencia de infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB), la carga viral del VHB debe ser indetectable o estar en terapia de supresión, si está indicado. Los pacientes con antecedentes de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) deben haber sido tratados y curados. Para los pacientes con infección por el VHC que actualmente están en tratamiento, son elegibles si tienen una carga viral del VHC indetectable.

Cáncer de cabeza y cuello (brazo 3)

• El paciente debe tener carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello (HNSCC) recurrente/metastásico confirmado histológicamente (excluyendo SCC de glándulas salivales, nasofaringe y piel) que se considere incurable por terapias locales. Las ubicaciones elegibles del tumor primario incluyen la orofaringe, la cavidad oral, la hipofaringe y la laringe. El sitio principal desconocido también se considerará elegible.
• Los pacientes pueden tener CUALQUIER estado de puntuación de proporción tumoral (CPS) de expresión de PD-L1. Se recomienda enfáticamente realizar pruebas de tejido para PD-L1 IHC en muestras que demuestren enfermedad metastásica/recurrente, aunque las pruebas se pueden realizar en muestras de diagnóstico inicial. Si el CPS de expresión de PD-L1 no es evaluable o no se pudo completar la prueba, el paciente aún se considerará elegible.
• La expresión tumoral de p16 por inmunohistoquímica es muy deseable para pacientes con tumores primarios orofaríngeos. La expresión positiva de p16 se define como una tinción nuclear y citoplásmica intensa y difusa en el 70 % o más de las células tumorales. Si el estado del VPH se analizó previamente con este método, no se requieren pruebas adicionales. Si los resultados no están disponibles o no son posibles, el paciente aún será considerado elegible.

Nota: No es necesario que el cáncer de cavidad oral, hipofaringe y laringe se someta a una prueba de VPH mediante p16 IHC ya que, por convención, se supone que estas ubicaciones de tumores son VPH negativas.

• Los pacientes deben tener una enfermedad medible o no medible. La presencia de líquido pleural maligno o enfermedad ósea por sí sola es suficiente para satisfacer este criterio de elegibilidad. Las evaluaciones de imágenes de referencia y las mediciones utilizadas para evaluar todos los sitios de enfermedad medibles o no medibles deben realizarse dentro de las 4 semanas anteriores al registro del estudio. Las lesiones tumorales situadas en un área previamente irradiada se consideran medibles si se ha demostrado progresión en dichas lesiones.
• El paciente debe tener ≥ 18 años de edad.
• El paciente debe tener un estado funcional ECOG 0-2.

• Los pacientes NO deben haber recibido lo siguiente:

  • Quimioterapia o inmunoterapia sistémica previa para el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello recurrente/metastásico. Los pacientes tratados con inhibidores de puntos de control previos para el cáncer de cabeza y cuello recurrente/metastásico no son elegibles. NOTA: Los pacientes que hayan recibido quimioterapia previa o cetuximab con radiación para el tratamiento con intención curativa de cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado cuya enfermedad haya progresado después de al menos 6 meses serán elegibles.
  • Se permitirá el metotrexato (MTX) administrado en dosis bajas para afecciones no malignas con la última dosis al menos 14 días antes de la fecha de registro. Se considerarán otros quimioterapéuticos de dosis baja para afecciones no malignas, pero se requiere la revisión por parte del presidente del estudio.
• Los pacientes que tienen endocrinopatías pero que ahora están estables con suplementos hormonales y/o una dosis diaria de prednisona de ≤ 10 mg (o dosis equivalentes de otro glucocorticoide) podrán participar en este ensayo.
• El paciente no debe tener una infección grave dentro de las 4 semanas previas a la aleatorización, lo que incluye, entre otros, hospitalización por complicaciones de infección, bacteriemia o neumonía grave. Los pacientes no deben tener tuberculosis activa.
• El paciente no debe tener antecedentes de neumonitis no infecciosa que requiera esteroides en dosis mayores o iguales a 10 mg por día de prednisona o su equivalente en inmunoterapia de primera línea.
• El paciente no debe tener antecedentes de trasplante de órganos sólidos o trasplante de células madre.
• El paciente no debe estar tomando medicamentos inmunosupresores dentro de los 7 días previos a la aleatorización excepto: esteroides intranasales, inhalados o tópicos, inyección local de esteroides, corticosteroides sistémicos en dosis menores o iguales a 10 mg por día de prednisona o el equivalente, o esteroides usados como premedicación para reacciones de hipersensibilidad.
• El paciente no debe tener una enfermedad autoinmune activa que requiera tratamiento sistémico dentro de los 2 años anteriores a la aleatorización. No se excluirán los pacientes que estén recibiendo terapia de reemplazo por insuficiencia suprarrenal o pituitaria.
• El paciente no debe haber tenido una reacción de hipersensibilidad grave a ninguno de los componentes del fármaco utilizados en este protocolo o a anticuerpos quiméricos o humanizados o proteínas de fusión.
• El paciente no debe haber recibido ninguna vacuna viva dentro de los 30 días anteriores a la aleatorización y mientras participaba en el estudio. Las vacunas vivas incluyen, entre otras, las siguientes: sarampión, paperas, rubéola, varicela, fiebre amarilla, rabia, vacuna BCG y tifoidea (oral). Los pacientes pueden recibir vacunas inactivadas y cualquier vacuna no viva, incluidas las vacunas contra la influenza estacional y COVID-19 (Nota: las vacunas intranasales contra la influenza, como Flu-Mist®, son vacunas vivas atenuadas y no están permitidas). Si es posible, se recomienda separar la administración del fármaco del estudio de la administración de la vacuna durante aproximadamente una semana (principalmente, para minimizar la superposición de eventos adversos).
• La paciente no debe estar embarazada ni amamantando debido al daño potencial para el feto y el posible riesgo de eventos adversos en los lactantes con los regímenes de tratamiento que se utilizan.

Todas las pacientes en edad fértil deben someterse a un análisis de sangre o un estudio de orina dentro de los 14 días anteriores a la aleatorización para descartar un embarazo.

Se define como paciente en edad fértil a toda persona, independientemente de su orientación sexual o de haber sido sometida a ligadura de trompas, que cumpla con los siguientes criterios: 1) haber llegado a la menarquia en algún momento, 2) no haber sido sometida a histerectomía u ooforectomía bilateral; o 3) no ha sido posmenopáusica natural (la amenorrea después de la terapia contra el cáncer no descarta la posibilidad de tener hijos) durante al menos 24 meses consecutivos (es decir, ha tenido la menstruación en cualquier momento durante los 24 meses consecutivos anteriores).

• Los pacientes no deben esperar concebir o engendrar hijos utilizando métodos anticonceptivos aceptados y efectivos o absteniéndose de tener relaciones sexuales durante la duración de su participación en el estudio y durante 120 días después de la última dosis de la terapia del estudio.
• El paciente debe tener la capacidad de comprender y la voluntad de firmar un documento de consentimiento informado por escrito.

• El paciente debe tener una función adecuada de órganos y médula como se define a continuación (estos análisis de laboratorio deben obtenerse ≤ 14 días antes de la aleatorización del protocolo):

  • Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) ≥ 1500/mcL
  • Plaquetas ≥ 100.000/mcL
  • Hgb > 8 g/dL (Nota: el paciente puede recibir una transfusión para cumplir con este criterio)
  • Bilirrubina total ≤1,5xLSN O bilirrubina directa ≤LSN para sujetos con niveles de bilirrubina total >1,5xLSN
  • AST (SGOT)/ALT (SGPT) ≤ 2,5 × ULN institucional (< 5,0 x ULN institucional si hay metástasis hepáticas)
  • Creatinina ≤ 1,5 x LSN institucional O Aclaramiento de creatinina medido o calculado ≥60 ml/min para sujetos con niveles de creatinina >1,5x LSN institucional
  • TP/INR ≤ 1,5
  • O si paciente en anticoagulación terapéutica con warfarina, PT/INR ≤ 3,0
• Los pacientes con hipercalcemia sintomática o no controlada (calcio ionizado > 1,5 mmol/l, calcio > 12 mg/dl) deben corregir sus niveles de calcio antes de la aleatorización.
• Los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en tratamiento antirretroviral eficaz con carga viral indetectable dentro de los 6 meses posteriores a la aleatorización son elegibles para este ensayo.
• Para los pacientes con evidencia de infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB), la carga viral del VHB debe ser indetectable con la terapia de supresión, si está indicada.
• Los pacientes con antecedentes de infección por el virus de la hepatitis C (VHC) deben haber sido tratados y curados. Para los pacientes con infección por el VHC que actualmente están en tratamiento, son elegibles si tienen una carga viral del VHC indetectable.
• Los pacientes con metástasis cerebrales tratadas son elegibles si las imágenes cerebrales de seguimiento después de la terapia dirigida al sistema nervioso central (SNC) no muestran evidencia de progresión. Los pacientes no deben tener metástasis cerebrales no tratadas ni enfermedad leptomeníngea.
• Los pacientes con una neoplasia maligna anterior o concurrente cuya historia natural o tratamiento no tenga el potencial de interferir con la evaluación de seguridad o eficacia del régimen de investigación son elegibles para este ensayo.
• El paciente no debe tener una enfermedad cardiovascular significativa (como enfermedad cardíaca clase II o superior de la New York Heart Association, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) en los 3 meses anteriores a la aleatorización, o arritmia inestable o angina inestable en el momento de la aleatorización.
• El paciente no debe recibir ninguna otra quimioterapia, inmunoterapia, terapia hormonal antitumoral (excluyendo anticonceptivos y esteroides de reemplazo), radioterapia o medicamentos experimentales mientras esté en tratamiento de protocolo. Las lesiones sintomáticas (p. ej., metástasis óseas o metástasis que causan pinzamiento nervioso) susceptibles de radioterapia paliativa deben tratarse antes de la aleatorización y los pacientes deben recuperarse de los efectos de la radiación (no se requiere un período mínimo de recuperación).
• El paciente no debe tener ninguna otra enfermedad, disfunción metabólica, hallazgo de examen físico o hallazgo de laboratorio clínico que contraindique el uso de los agentes utilizados en este protocolo, que pueda afectar la interpretación de los resultados o que pueda poner al paciente en alto riesgo de complicaciones del tratamiento. .