ATATcH Alternando Planos de Tratamento para Câncer Avançado

Câncer de pulmão (braços 1 e 2)

• Os pacientes devem ter NSCLC de estágio IV confirmado histológica ou citologicamente (inclui doença nos estágios M1a, M1b e M1c, AJCC 8ª edição). Os pacientes com doença nos estágios IIIB e IIIC são elegíveis se não forem candidatos à quimioterapia e radioterapia combinadas; tais casos devem ser discutidos em um conselho de tumor multidisciplinar.
• As histologias de tecido NSCLC elegíveis incluirão carcinoma de células escamosas (inscrito e tratado no Braço 1) e histologias não escamosas (p. adenocarcinoma, carincoma de células grandes, etc.; inscritos e tratados no Braço 2). Pacientes com histologia escamosa mista, por exemplo, adenoescamosa, serão inscritos e tratados no braço do estudo 1. Os pacientes com qualquer evidência de carcinoma de células pequenas serão excluídos da participação no estudo.
• Os pacientes podem ter QUALQUER status de pontuação de proporção de tumor (TPS) de expressão PD-L1. O teste de tecido para PD-L1 é altamente recomendado. Se o TPS de expressão PD-L1 não for avaliável ou o teste não puder ser concluído, o paciente ainda poderá ser elegível.
• Os pacientes devem ter doença mensurável ou não mensurável. A presença de líquido pleural maligno por si só é suficiente para satisfazer este critério de elegibilidade. Avaliações de imagem de linha de base e medições usadas para avaliar todos os locais mensuráveis ​​ou não mensuráveis ​​da doença devem ser feitas dentro de 4 semanas antes do registro do estudo. NOTA: Se o paciente receber pemetrexed, siga as diretrizes institucionais para drenar fluidos.
• Os pacientes devem ter ≥ 18 anos de idade.
• Os pacientes devem ter um status de desempenho ECOG de 0 a 2

• Os pacientes NÃO devem ter recebido o seguinte:

  • Quimioterapia sistêmica prévia ou imunoterapia para NSCLC metastático avançado. Os pacientes tratados com quaisquer inibidores de checkpoint anteriores para câncer de pulmão metastático são inelegíveis. Quimioterapia e imunoterapia para doença não metastática (por exemplo, terapia adjuvante) ou imunoterapia para doença de estágio III localmente avançada é permitida se pelo menos 6 meses tiverem decorrido entre a última dose da terapia anterior e o registro no estudo. Terapia local, e. radiação paliativa, é permitida desde que tenha passado um período de 7 dias entre a conclusão da terapia local e o registro no estudo. O registro antes do tratamento durante os 7 dias é permitido. A radiação paliativa deve ser para lesões não-alvo.
  • Metotrexato (MTX) administrado em baixas doses para condições não malignas com última dose pelo menos 14 dias antes da data do registro será permitido. Outros quimioterápicos de baixa dosagem para condições não malignas serão considerados, mas a revisão pelo coordenador do estudo é necessária.
• Para o braço 1 (câncer de pulmão escamoso): os pacientes não devem ter neuropatia periférica pré-existente que seja ≥ grau 2 por CTCAE v.5.0. Os pacientes não devem ter sensibilidade conhecida a qualquer componente da carboplatina ou paclitaxel ou nabpaclitaxel.
• Pacientes com mutações EGFR conhecidas (exceto inserção do exon 20), mutações BRAF (V600), salto MET Exon14 ou translocações ALK ou ROS1 que podem ser tratadas com inibidores orais de tirosina quinase são excluídos.

• Os pacientes com metástases cerebrais tratadas são elegíveis se a imagem cerebral de acompanhamento após a terapia dirigida ao sistema nervoso central (SNC) não mostrar evidência de progressão. Pacientes com novas metástases cerebrais assintomáticas (na triagem) ou progressivas (metástases cerebrais ativas na triagem) ou doença leptomeníngea são elegíveis se o médico assistente determinar que o tratamento específico imediato do SNC não é necessário e é improvável que seja necessário durante o primeiro ciclo de terapia.

  • Os pacientes são elegíveis se estiverem sem esteróides por pelo menos 7 dias antes do tratamento de protocolo.
  • A radiação paliativa para lesões não-alvo (metástase óssea) é permitida se o paciente desenvolver sintomas.
  • Anticonvulsivantes são permitidos.
  • Pacientes com metástases cerebrais assintomáticas subcentimétricas que, a critério dos investigadores, não precisam de terapias imediatas dirigidas ao SNC são elegíveis.
• Pacientes com malignidade prévia ou concomitante cuja história natural ou tratamento não tem o potencial de interferir na avaliação de segurança ou eficácia do regime experimental são elegíveis para este estudo.
• Os pacientes não devem ter doença pulmonar intersticial pré-existente e clinicamente ativa, ou uma história conhecida de pneumonite (não infecciosa) que exigiu esteróides ou pneumonite atual.
• Os pacientes não devem ter distúrbios gastrointestinais significativos com diarreia como sintoma principal (por exemplo, doença de Crohn, má absorção, etc.)
• Os pacientes não devem ter histórico de condição autoimune que requeira tratamento sistêmico contínuo ou intermitente nos últimos 2 anos (ou seja, com uso de agentes modificadores da doença, corticosteróides ou drogas imunossupressoras). A terapia de reposição (por exemplo, tiroxina, insulina ou terapia de reposição fisiológica de corticosteroides para insuficiência adrenal ou pituitária, etc.) não é considerada uma forma de tratamento sistêmico.
• Pacientes com história conhecida ou sintomas atuais de doença cardíaca, ou história de tratamento com agentes cardiotóxicos, devem ter uma avaliação de risco clínico da função cardíaca usando a classificação funcional da New York Heart Association. Para ser elegível para este estudo, os pacientes devem ser classe II ou melhor.
• Os pacientes não devem ter nenhuma outra doença grave concomitante ou disfunção do sistema orgânico que, na opinião do investigador, comprometa a segurança do paciente ou interfira na avaliação da segurança do medicamento do estudo.
• Os pacientes não devem receber nenhum outro agente experimental durante o curso da terapia.
• As mulheres não devem estar grávidas ou amamentando devido ao dano potencial ao feto ou ao bebê devido à quimioterapia citotóxica e ao risco desconhecido de MK-3475 (pembrolizumabe). Os pacientes também não devem esperar conceber ou ter filhos a partir do momento do registro, durante o tratamento do estudo e até pelo menos 120 dias após a última dose do tratamento do estudo.

Todas as mulheres com potencial para engravidar devem fazer um exame de sangue ou estudo de urina dentro de 72 horas antes do registro para descartar a gravidez.

Mulher com potencial para engravidar é toda mulher, independentemente da orientação sexual ou de ter feito laqueadura tubária, que atenda aos seguintes critérios: 1) tenha menarca em algum momento; 2) não foi submetida a histerectomia ou ooforectomia bilateral; ou 3) não tenha estado naturalmente na pós-menopausa (a amenorréia após a terapia do câncer não exclui o potencial para engravidar) por pelo menos 24 meses consecutivos (ou seja, teve menstruação em qualquer momento nos 24 meses consecutivos anteriores).

• Mulheres com potencial para engravidar e homens sexualmente ativos devem usar um método contraceptivo aceito e eficaz ou abster-se de relações sexuais desde o momento do registro, enquanto estiverem em tratamento do estudo, e continuar por 120 dias após a última dose do tratamento do estudo.
• O paciente deve ter a capacidade de entender e a vontade de assinar um documento de consentimento informado por escrito.

• Os pacientes devem atender aos seguintes valores laboratoriais dentro de 14 dias após a randomização:

  • ANC ≥ 1500/mm3
  • Plaquetas ≥ 100.000/mm3
  • Hgb > 8 g/dL (Observação: o paciente pode ser transfundido para atender a este critério)
  • PT/INR ≤ 1,5
  • Ou se paciente em anticoagulação terapêutica com Varfarina, PT/INR ≤ 3,0

• Os pacientes devem ter função hepática adequada conforme determinado pelos seguintes testes obtidos dentro de 14 dias após a randomização:

  • Bilirrubina Total ≤ 1,5 mg/dL
  • SGOT (AST) < 5X limite superior do normal (ULN)
  • SGPT (ALT) < 5X limite superior do LSN normal)
• Os pacientes devem ter função renal adequada conforme determinado pelos seguintes testes obtidos dentro de 14 dias antes da randomização:

Depuração de creatinina calculada ≥ 45ml/min para ser elegível para receber pemetrexede Creatinina sérica ≤ 1,5X limite superior normal institucional (LSN)

• Os pacientes não devem ter um histórico conhecido de tuberculose ativa (TB).
• Os pacientes não devem ter um diagnóstico de imunodeficiência ou receber terapia sistêmica com esteróides ou qualquer outra forma de terapia imunossupressora nos 7 dias anteriores à primeira dose do tratamento de protocolo.
• Os pacientes não devem ter recebido uma vacina viva dentro de 30 dias antes da randomização. Vacinas contra a gripe sazonal que não contenham vírus vivos são permitidas. A vacinação contra COVID-19 de acordo com as diretrizes para pacientes com câncer é permitida e incentivada.
• Pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em terapia anti-retroviral eficaz com carga viral indetectável em 6 meses são elegíveis para este estudo.
• Para pacientes com evidência de infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV), a carga viral do HBV deve ser indetectável ou em terapia supressiva, se indicado. Pacientes com histórico de infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) devem ter sido tratados e curados. Para pacientes com infecção por HCV que estão atualmente em tratamento, eles são elegíveis se tiverem uma carga viral de HCV indetectável.

Câncer de cabeça e pescoço (braço 3)

• O paciente deve ter carcinoma de células escamosas recorrente/metastático confirmado histologicamente da cabeça e pescoço (HNSCC) (excluindo SCC de glândulas salivares, nasofaringe e pele) que é considerado incurável por terapias locais. As localizações de tumores primários elegíveis incluem orofaringe, cavidade oral, hipofaringe e laringe. Site primário desconhecido também será considerado elegível.
• Os pacientes podem ter QUALQUER estado de pontuação de proporção de tumor (CPS) de expressão PD-L1. O teste de tecido para PD-L1 IHC em amostras que demonstram doença recorrente/metastática é altamente recomendado, embora o teste possa ser realizado em amostras de diagnóstico inicial. Se o CPS de expressão PD-L1 não for avaliável ou o teste não puder ser concluído, o paciente ainda será considerado elegível.
• A expressão tumoral de p16 por imuno-histoquímica é altamente desejável para pacientes com lesões orofaríngeas primárias. A expressão positiva de p16 é definida como forte e difusa coloração nuclear e citoplasmática em 70% ou mais das células tumorais. Se o status de HPV foi testado anteriormente usando este método, nenhum teste adicional é necessário. Se os resultados não estiverem disponíveis ou não forem possíveis, o paciente ainda será considerado elegível.

Observação: Cavidade oral, hipofaringe e câncer de laringe não são obrigados a se submeter ao teste de HPV por p16 IHC, pois, por convenção, esses locais de tumor são considerados negativos para HPV.

• Os pacientes devem ter doença mensurável ou não mensurável. A presença de líquido pleural maligno ou doença óssea por si só é suficiente para satisfazer este critério de elegibilidade. Avaliações de imagem de linha de base e medições usadas para avaliar todos os locais mensuráveis ​​ou não mensuráveis ​​da doença devem ser feitas dentro de 4 semanas antes do registro do estudo. As lesões tumorais situadas em uma área previamente irradiada são consideradas mensuráveis ​​se a progressão tiver sido demonstrada nessas lesões.
• O paciente deve ter ≥ 18 anos de idade.
• O paciente deve ter um status de desempenho ECOG 0-2.

• Os pacientes NÃO devem ter recebido o seguinte:

  • Quimioterapia sistêmica prévia ou imunoterapia para carcinoma espinocelular recorrente/metastático de cabeça e pescoço. Os pacientes tratados com quaisquer inibidores de checkpoint anteriores para câncer de cabeça e pescoço recorrente/metastático são inelegíveis. NOTA: Os pacientes que receberam quimioterapia anterior ou cetuximabe com radiação para tratamento curativo de câncer de cabeça e pescoço localmente avançado cuja doença progrediu após pelo menos 6 meses serão elegíveis.
  • Metotrexato (MTX) administrado em baixas doses para condições não malignas com última dose pelo menos 14 dias antes da data do registro será permitido. Outros quimioterápicos de baixa dosagem para condições não malignas serão considerados, mas a revisão pelo coordenador do estudo é necessária.
• Pacientes com endocrinopatias, mas agora estáveis ​​com suplementação hormonal e/ou dose diária de prednisona ≤ 10 mg (ou doses equivalentes de outro glicocorticóide), serão permitidos neste estudo.
• O paciente não deve ter uma infecção grave dentro de 4 semanas antes da randomização, incluindo, mas não limitado a, hospitalização por complicações de infecção, bacteremia ou pneumonia grave. Os pacientes não devem ter tuberculose ativa.
• O paciente não deve ter histórico de pneumonite não infecciosa que requeira esteróides em doses maiores ou iguais a 10 mg por dia de prednisona ou equivalente na imunoterapia de primeira linha.
• O paciente não deve ter histórico de transplante de órgãos sólidos ou transplante de células-tronco.
• O paciente não deve tomar medicação imunossupressora nos 7 dias anteriores à randomização, exceto para: esteróides intranasais, inalatórios ou tópicos, injeção local de esteróides, corticosteróides sistêmicos em doses menores ou iguais a 10 mg por dia de prednisona ou equivalente, ou esteróides usados como pré-medicação para reações de hipersensibilidade.
• O paciente não deve ter uma doença autoimune ativa que requeira tratamento sistêmico dentro de 2 anos antes da randomização. Os pacientes que estão recebendo terapia de reposição para insuficiência adrenal ou pituitária não serão excluídos.
• O paciente não deve ter tido uma reação de hipersensibilidade grave a qualquer um dos componentes da droga usados ​​neste protocolo ou a anticorpos quiméricos ou humanizados ou proteínas de fusão.
• O paciente não deve ter recebido nenhuma vacina viva dentro de 30 dias antes da randomização e durante a participação no estudo. As vacinas vivas incluem, entre outras, as seguintes: vacina contra sarampo, caxumba, rubéola, catapora, febre amarela, raiva, BCG e vacina contra febre tifóide (oral). Os pacientes podem receber vacinas inativadas e quaisquer vacinas não vivas, incluindo aquelas para influenza sazonal e COVID-19 (Nota: vacinas intranasais contra influenza, como Flu-Mist®, são vacinas vivas atenuadas e não são permitidas). Se possível, recomenda-se separar a administração do medicamento do estudo da administração da vacina por cerca de uma semana (principalmente, a fim de minimizar uma sobreposição de eventos adversos).
• A paciente não deve estar grávida ou amamentando devido ao potencial dano ao feto e possível risco de eventos adversos em lactentes com os regimes de tratamento em uso.

Todas as pacientes com potencial para engravidar devem fazer um exame de sangue ou estudo de urina dentro de 14 dias antes da randomização para descartar a gravidez.

Uma paciente com potencial para engravidar é definida como qualquer pessoa, independentemente da orientação sexual ou se foi submetida à laqueadura tubária, que atende aos seguintes critérios: 1) já teve menarca em algum momento, 2) não foi submetida a histerectomia ou ooforectomia bilateral; ou 3) não tenha estado naturalmente na pós-menopausa (a amenorréia após a terapia do câncer não exclui o potencial para engravidar) por pelo menos 24 meses consecutivos (ou seja, teve menstruação em qualquer momento nos 24 meses consecutivos anteriores).

• Os pacientes não devem esperar conceber ou ter filhos usando métodos contraceptivos aceitos e eficazes ou abstendo-se de relações sexuais durante sua participação no estudo e por 120 dias após a última dose da terapia do estudo.
• O paciente deve ter a capacidade de entender e a vontade de assinar um documento de consentimento informado por escrito.

• O paciente deve ter função adequada de órgão e medula conforme definido abaixo (esses exames laboratoriais devem ser obtidos ≤ 14 dias antes da randomização do protocolo):

  • Contagem absoluta de neutrófilos (ANC) ≥ 1.500/mcL
  • Plaquetas ≥ 100.000/mcL
  • Hgb > 8 g/dL (Observação: o paciente pode ser transfundido para atender a este critério)
  • Bilirrubina total ≤1,5xULN OU bilirrubina direta ≤ULN para indivíduos com níveis de bilirrubina total >1,5xULN
  • AST (SGOT)/ALT (SGPT) ≤ 2,5 × LSN institucional (< 5,0 x LSN institucional se houver metástases hepáticas)
  • Creatinina ≤ 1,5 x LSN institucional OU Depuração de creatinina medida ou calculada ≥60 mL/min para indivíduo com níveis de creatinina >1,5x LSN institucional
  • PT/INR ≤ 1,5
  • Ou se paciente em anticoagulação terapêutica com Varfarina, PT/INR ≤ 3,0
• Pacientes com hipercalcemia não controlada ou sintomática (cálcio ionizado > 1,5 mmol/L, cálcio > 12 mg/dL) devem ter seus níveis de cálcio corrigidos antes da randomização.
• Pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em terapia anti-retroviral eficaz com carga viral indetectável dentro de 6 meses após a randomização são elegíveis para este estudo.
• Para pacientes com evidência de infecção crônica pelo vírus da hepatite B (VHB), a carga viral do VHB deve ser indetectável na terapia supressiva, se indicada.
• Pacientes com histórico de infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) devem ter sido tratados e curados. Para pacientes com infecção por HCV que estão atualmente em tratamento, eles são elegíveis se tiverem uma carga viral de HCV indetectável.
• Os pacientes com metástases cerebrais tratadas são elegíveis se a imagem cerebral de acompanhamento após a terapia dirigida ao sistema nervoso central (SNC) não mostrar evidência de progressão. Os pacientes não devem ter metástases cerebrais não tratadas ou doença leptomeníngea.
• Pacientes com malignidade anterior ou concomitante cuja história natural ou tratamento não tem o potencial de interferir na avaliação de segurança ou eficácia do regime experimental são elegíveis para este estudo.
• O paciente não deve ter doença cardiovascular significativa (como New York Heart Association Classe II ou doença cardíaca maior, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral) dentro de 3 meses antes da randomização, ou arritmia instável ou angina instável no momento da randomização.
• O paciente não deve receber qualquer outra quimioterapia, imunoterapia, terapia hormonal antitumoral (excluindo contraceptivos e esteróides de reposição), radioterapia ou medicamentos experimentais durante o tratamento de protocolo. Lesões sintomáticas (por exemplo, metástases ósseas ou metástases que causam compressão do nervo) passíveis de radioterapia paliativa devem ser tratadas antes da randomização e os pacientes devem ser recuperados dos efeitos da radiação (não há período mínimo de recuperação exigido).
• O paciente não deve ter nenhuma outra doença, disfunção metabólica, achado de exame físico ou achado de laboratório clínico que contraindique o uso dos agentes usados ​​neste protocolo, que possa afetar a interpretação dos resultados ou que possa colocar o paciente em alto risco de complicações do tratamento .