Ansiedad en torno a la extracción del clavo supracondíleo en niños: un ensayo controlado aleatorio

Las fracturas de húmero supracondilar (SCH) son una de las lesiones pediátricas más comunes. Estas fracturas se informan como la segunda fractura pediátrica más común y constituyen aproximadamente el 18 % de todas las fracturas pediátricas y aproximadamente el 60 % de todas las fracturas de codo. La mediana de edad de la lesión es entre los 3 y los 8 años, con un pico entre los 5 y los 6 años. El estándar de oro para el tratamiento de las fracturas de SCH desplazadas es la reducción cerrada y la colocación de clavos percutáneos (CRPP); los alfileres casi siempre se retiran tres o cuatro semanas después de la cirugía en clínicas ambulatorias, sin anestesia.

Muchos asumirían que los pacientes experimentan ansiedad durante la extracción del clavo, pero ningún estudio, hasta donde sabemos, cuantificó la respuesta fisiológica y conductual de un paciente durante este procedimiento. Sin embargo, se han realizado muchas investigaciones en profundidad de estas respuestas durante los procedimientos de extracción del yeso, donde la frecuencia cardíaca (FC) se utiliza como indicador psicológico de la ansiedad. Además, Merkel et al. desarrollaron la Escala Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) que es una herramienta válida y confiable para cuantificar conductas de dolor en niños. Investigaciones posteriores demostraron que la escala FLACC también era sensible a procedimientos indoloros (es decir, inserción intravenosa), y por lo tanto, puede considerarse un compuesto de dolor y angustia (ansiedad).

La ansiedad en el entorno médico se ha relacionado con futuros efectos adversos para los niños. Publicaciones anteriores han demostrado que los pacientes con ansiedad en el entorno perioperatorio tienen un aumento del dolor posoperatorio, un comportamiento desadaptativo y una ansiedad a largo plazo con futuras visitas médicas. También se ha informado que la ansiedad preoperatoria en los niños tiene efectos negativos similares en el comportamiento. Es plausible que un procedimiento que provoque ansiedad, como la extracción de un alfiler, tenga efectos similares.

El objetivo principal de la primera fase de este estudio (IRB-P00028933), que tuvo lugar entre 2018 y 2020, fue cuantificar la ansiedad experimentada por los pacientes que se sometieron a la extracción de clavos en la clínica después de la reducción cerrada y la colocación de clavos percutáneos (CRPP) por fracturas de SCH. Ahora que se completó la primera fase, el equipo de investigación está interesado en llevar esta investigación un paso más adelante para ver cómo los proveedores de atención médica pueden reducir la ansiedad de los pacientes y los padres en entornos clínicos. Antes de la primera fase de este estudio, no había estudios conocidos que cuantificaran la respuesta fisiológica y conductual de un paciente durante un procedimiento posoperatorio de extracción de clavijas, ya que la CRPP es el tratamiento estándar de oro para las fracturas de húmero supracondilar desplazadas (SCH). Los hallazgos del objetivo principal de la primera fase demostraron en última instancia que todos los pacientes que se someten a la extracción del clavo experimentan una respuesta de ansiedad, lo que destaca un área de la práctica clínica que necesita un objetivo para ayudar a disminuir la ansiedad del paciente y mejorar la experiencia del paciente.

Actualmente, los pacientes proceden con el siguiente flujo clínico el día de la extracción del clavo: (1) los pacientes se presentan por primera vez en la sala de yesos para la extracción del yeso, (2) se obtienen radiografías para confirmar la alineación y la estabilidad de la fractura, y (3) se atiende a los pacientes. por su proveedor en una sala de clínica ortopédica para la extracción de clavos. Si bien este proceso se agiliza en una clínica ortopédica muy concurrida, aún podría demorar hasta una hora. Después de retirar el yeso, también puede ser la primera vez que un paciente ve los clavos y este tiempo adicional antes de retirarlos podría aumentar la ansiedad. Es evidente en la literatura que una radiografía previa a la extracción del clavo es innecesaria, ya que no modifica el manejo clínico. La ansiedad en el entorno médico se ha relacionado con futuros efectos adversos para los niños, como un aumento del dolor posoperatorio, comportamiento inadaptado y ansiedad a largo plazo con futuras visitas médicas. Es plausible que un procedimiento que provoque ansiedad, como la extracción de un alfiler, pueda tener efectos similares. En última instancia, los hallazgos de la primera fase de nuestro estudio proporcionan la base para futuros esfuerzos de investigación en técnicas para minimizar la ansiedad del paciente pediátrico que tiene que someterse a la extracción de clavos. Algo tan simple como cambiar el flujo clínico de nuestro proceso actual de extracción de pines, como retirar los pines inmediatamente después de retirar el yeso y antes de la radiografía, puede reducir el tiempo total de espera para la extracción de los pines y disminuir la ansiedad del paciente.

Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio es determinar si la extracción de los clavos supracondíleos inmediatamente después de la extracción del yeso y antes de la radiografía disminuye la ansiedad del paciente y de los padres/tutores en comparación con la extracción de los clavos después de la extracción del yeso y la radiografía. Se supone que la respuesta de ansiedad del paciente será menor cuando se retiren los clavos inmediatamente después de retirar el yeso en comparación con nuestro estándar de atención actual. En segundo lugar, este estudio tendrá como objetivo determinar si existe una asociación entre la respuesta de ansiedad del paciente y la ansiedad de sus padres/tutores.

Después de dar su consentimiento para participar en el ensayo, los pacientes serán asignados al azar a uno de los dos brazos de tratamiento, la intervención o el control, que se evaluarán para este estudio. Mediremos la ansiedad del paciente y del padre/tutor el día de la extracción del pin. Planeamos aleatorizar a los pacientes en dos flujos clínicos: flujo clínico estándar de atención (tratamiento de control) y cambio en el flujo clínico (tratamiento nuevo).

Grupo de control Los pacientes en el grupo de control: 1. Irán a la sala de yesos para retirar el yeso, 2. Irán a radiología para una radiografía, 3. Serán atendidos en la sala de la clínica para retirar los clavos. Estos pasos son nuestro estándar de atención actual. Un técnico ortopédico de la sala de yesos bivalva y extrae la mitad superior del yeso del paciente. En radiología, se obtienen vistas de rayos X anteroposterior (AP) y lateral para confirmar la cicatrización radiográfica. En la sala de la clínica, un cirujano o una enfermera retira los clavos con unas pinzas para quitar clavos.

Grupo de intervención Los pacientes en el grupo de tratamiento: 1. Irán a la sala de yeso para retirar el yeso, 2. Se les retirarán los clavos inmediatamente después de retirar el yeso, 3. Irán a radiología para una radiografía, 4. El proveedor los verá en la sala de la clínica

En ambos grupos, el coordinador del estudio registrará la puntuación FLACC y HR para los pacientes y la puntuación STAIS-5 para los padres/tutores. La capacitación para administrar el FLACC incluirá una discusión dirigida por el PI (Yi-Meng Yen, MD, PhD) sobre las 5 categorías, la aclaración de las características definitorias de los comportamientos y las técnicas de puntuación. Además, el coordinador del estudio ya ha sido capacitado para administrar el FLACC y también puede enseñar a otros coordinadores del estudio. Si se utilizan múltiples coordinadores de estudio para administrar el FLACC, se evaluará la confiabilidad.