Ansiedade em torno da remoção do pino supracondiliano em crianças: um estudo controlado randomizado

As fraturas supracondilares do úmero (SCH) são uma das lesões pediátricas mais comuns. Essas fraturas são relatadas como a segunda fratura pediátrica mais comum, constituindo cerca de 18% de todas as fraturas pediátricas e aproximadamente 60% de todas as fraturas do cotovelo. A idade média da lesão é entre 3 e 8 anos, com pico entre 5 e 6 anos. O padrão-ouro para o tratamento de fraturas deslocadas do SCH é a redução fechada e fixação percutânea (CRPP); os pinos são quase sempre removidos três a quatro semanas após a cirurgia em ambulatórios, sem anestesia.

Muitos suporiam que os pacientes sentem ansiedade durante a remoção do pino, mas, até onde sabemos, nenhum estudo quantificou a resposta fisiológica e comportamental do paciente durante esse procedimento. No entanto, tem havido muitas investigações aprofundadas dessas respostas durante os procedimentos de remoção do gesso, onde a frequência cardíaca (FC) é usada como um indicador psicológico de ansiedade. Além disso, Merkel et al. desenvolveram a Escala Face, Legs, Activity, Cry and Consolability (FLACC) que é uma ferramenta válida e confiável para quantificar comportamentos de dor em crianças. Pesquisas posteriores mostraram que a Escala FLACC também era sensível a procedimentos indolores (ou seja, inserção intravenosa) e, portanto, pode ser considerado um composto de dor e angústia (ansiedade).

A ansiedade no ambiente médico tem sido associada a futuros efeitos adversos para as crianças. Publicações anteriores mostraram que pacientes com ansiedade no ambiente perioperatório têm aumento da dor pós-operatória, comportamento desadaptativo e ansiedade de longo prazo com consultas médicas futuras. Ansiedade pré-operatória em crianças também foi relatada como tendo efeitos negativos semelhantes sobre o comportamento. É plausível que um procedimento que provoque ansiedade, como a remoção de alfinetes, tenha efeitos semelhantes.

O objetivo principal da primeira fase deste estudo (IRB-P00028933), que ocorreu de 2018 a 2020, foi quantificar a ansiedade experimentada por pacientes submetidos à remoção de pinos na clínica após redução fechada e fixação percutânea (CRPP) para fraturas do HSC. Agora que a primeira fase foi concluída, a equipe de pesquisa está interessada em dar mais um passo adiante para ver como os profissionais de saúde podem reduzir a ansiedade de pais e pacientes em ambientes clínicos. Antes da primeira fase deste estudo, não havia estudos conhecidos que quantificassem a resposta fisiológica e comportamental de um paciente durante um procedimento pós-operatório de remoção de pinos, já que o CRPP é o tratamento padrão-ouro para fraturas supracondilares deslocadas do úmero (SCH). As descobertas do objetivo principal da primeira fase demonstraram que todos os pacientes submetidos à remoção de pinos experimentam uma resposta de ansiedade, destacando, portanto, uma área da prática clínica que precisa de um direcionamento para ajudar a diminuir a ansiedade do paciente e melhorar a experiência do paciente.

Os pacientes atualmente procedem com o seguinte fluxo clínico no dia da remoção do pino: (1) os pacientes se apresentam pela primeira vez na sala de gesso para remoção do gesso, (2) as radiografias são obtidas para confirmar o alinhamento e a estabilidade da fratura e (3) os pacientes são vistos por seu provedor em uma sala de clínica ortopédica para remoção do pino. Embora esse processo seja simplificado em uma clínica ortopédica movimentada, ainda pode levar até uma hora. Após a remoção do gesso também pode ser a primeira vez que um paciente vê os pinos e esse tempo adicional antes da remoção do pino pode aumentar a ansiedade. Fica evidente na literatura que a radiografia antes da retirada do pino é desnecessária, pois não altera a conduta clínica. A ansiedade no ambiente médico tem sido associada a futuros efeitos adversos para as crianças, como aumento da dor pós-operatória, comportamento desadaptativo e ansiedade de longo prazo com futuras consultas médicas. É plausível que um procedimento que provoque ansiedade, como a remoção de alfinetes, possa ter efeitos semelhantes. Em última análise, os resultados da primeira fase do nosso estudo fornecem a base para futuros esforços de pesquisa em técnicas para minimizar a ansiedade do paciente pediátrico que precisa ser submetido à remoção de pinos. Algo tão simples como alterar o fluxo clínico do nosso processo atual de remoção de pinos, como remover os pinos imediatamente após a remoção do gesso e antes do raio-X, pode diminuir o tempo total de espera pela remoção dos pinos e diminuir a ansiedade do paciente.

Portanto, o objetivo principal deste estudo é determinar se a remoção dos pinos supracondilares imediatamente após a remoção do gesso e antes da radiografia diminui a ansiedade do paciente e dos pais/responsáveis ​​em comparação com a remoção do pino após a remoção do gesso e radiografia. Supõe-se que a resposta de ansiedade do paciente será menor quando os pinos são removidos imediatamente após a remoção do gesso em comparação com nosso padrão de atendimento atual. Secundariamente, este estudo terá como objetivo determinar se existe uma associação entre a resposta de ansiedade do paciente e a ansiedade de seus pais/responsáveis.

Depois de consentir em participar do estudo, os pacientes serão randomizados para um dos dois grupos de tratamento - a intervenção ou o controle - que serão avaliados para este estudo. Mediremos a ansiedade do paciente e dos pais/responsáveis ​​no dia da remoção do pino. Planejamos randomizar os pacientes em dois fluxos clínicos: fluxo clínico padrão de atendimento (tratamento de controle) e mudança no fluxo clínico (novo tratamento).

Grupo de controle Os pacientes do grupo de controle irão: 1. Ir para a sala de gesso para remoção do gesso, 2. Ir para a radiologia para radiografia, 3. Serão vistos na sala da clínica para remoção do pino. Essas etapas são nosso padrão atual de atendimento. Um ortopedista, técnico de gesso bivalves e remove a metade superior do gesso do paciente. Na radiologia, as incidências anteroposterior (AP) e lateral de raios-X são obtidas para confirmar a cicatrização radiográfica. Na sala da clínica, um cirurgião ou enfermeira remove os pinos usando um alicate de remoção de pinos.

Grupo de intervenção Os pacientes no grupo de tratamento irão: 1. Ir para a sala de gesso para remoção do gesso, 2. Ter os pinos puxados imediatamente após a remoção do gesso, 3. Ir para a radiologia para radiografia, 4. Serão vistos na sala clínica pelo provedor

Em ambos os grupos, o coordenador do estudo registrará o escore FLACC e a FC para os pacientes e o escore STAIS-5 para os pais/responsáveis. O treinamento para administrar o FLACC incluirá discussão liderada pelo PI (Yi-Meng Yen, MD, PhD) sobre as 5 categorias, esclarecimento das características definidoras de comportamentos e técnicas de pontuação. Além disso, o coordenador de estudo já foi treinado para administrar o FLACC e também pode ensinar outros coordenadores de estudo. Se vários coordenadores de estudo forem usados ​​para administrar o FLACC, a confiabilidade será avaliada.