Тревога, связанная с удалением надмыщелкового штифта у детей: рандомизированное контролируемое исследование

Надмыщелковые переломы плечевой кости (SCH) являются одной из наиболее частых травм у детей. Эти переломы считаются вторыми по распространенности переломами у детей, составляя около 18% всех переломов у детей и примерно 60% всех переломов локтевого сустава. Средний возраст травмы составляет от 3 до 8 лет, пик приходится на 5-6 лет. Золотым стандартом лечения переломов SCH со смещением является закрытая репозиция и чрескожное закрепление (CRPP); штифты почти всегда удаляются через три-четыре недели после операции в амбулаторных клиниках без анестезии.

Многие предполагают, что пациенты испытывают тревогу во время удаления штифта, но, насколько нам известно, ни одно исследование не определяло количественную физиологическую и поведенческую реакцию пациента во время этой процедуры. Тем не менее, было проведено много углубленных исследований этих реакций во время процедур снятия гипса, когда частота сердечных сокращений (ЧСС) используется в качестве психологического индикатора тревоги. Кроме того, Меркель и др. разработала шкалу «Лицо, ноги, активность, плач и утешение» (FLACC), которая является действительным и надежным инструментом для количественной оценки болевого поведения у детей. Дальнейшие исследования показали, что шкала FLACC также чувствительна к безболезненным процедурам (т.е. внутривенное введение), и поэтому его можно рассматривать как сочетание боли и дистресса (беспокойства).

Беспокойство в медицинских учреждениях было связано с будущими неблагоприятными последствиями для детей. Предыдущие публикации показали, что пациенты с тревогой в периоперационном периоде имеют повышенную послеоперационную боль, дезадаптацию в поведении и длительную тревогу при будущих визитах к врачу. Также сообщалось, что предоперационная тревога у детей оказывает аналогичное негативное влияние на поведение. Вполне вероятно, что вызывающая тревогу процедура, такая как удаление булавки, будет иметь аналогичный эффект.

Основная цель первой фазы этого исследования (IRB-P00028933), которое проходило с 2018 по 2020 год, состояла в том, чтобы количественно оценить тревогу, которую испытывают пациенты, перенесшие удаление штифта в клинике после закрытой репозиции и чрескожного штифта (CRPP) для переломов SCH. Теперь, когда первый этап завершен, исследовательская группа заинтересована в том, чтобы сделать еще один шаг вперед в этом исследовании, чтобы увидеть, как медицинские работники могут уменьшить беспокойство пациентов и родителей в клинических условиях. До первой фазы этого исследования не было известных исследований, в которых количественно оценивалась физиологическая и поведенческая реакция пациента во время послеоперационной процедуры удаления штифта, поскольку CRPP является золотым стандартом лечения надмыщелковых переломов плечевой кости со смещением (SCH). Выводы, касающиеся основной цели первого этапа, в конечном счете продемонстрировали, что все пациенты, перенесшие удаление штифта, испытывают тревожную реакцию, тем самым выдвигая на первый план область клинической практики, которая нуждается в целевом снижении тревожности пациентов и улучшении их опыта.

В настоящее время пациенты проходят следующий клинический курс в день удаления спицы: (1) пациенты впервые приходят в комнату для снятия гипсовой повязки, (2) получают рентгенограммы для подтверждения совмещения и стабильности перелома, и (3) пациенты осматриваются их провайдером в кабинете ортопедической клиники для удаления штифта. Хотя этот процесс оптимизирован в загруженной ортопедической клинике, он все равно может занять до часа времени. После снятия гипса пациент также может впервые увидеть штифты, и это дополнительное время до снятия гипса может усилить тревогу. В литературе очевидно, что рентгенологическое исследование перед удалением штифта не требуется, поскольку оно не меняет клинического ведения. Беспокойство в медицинском учреждении было связано с будущими неблагоприятными последствиями для детей, такими как усиление послеоперационной боли, неадекватное поведение и длительное беспокойство при будущих визитах к врачу. Вполне вероятно, что вызывающая тревогу процедура, такая как удаление булавки, может иметь аналогичный эффект. В конечном счете, результаты первой фазы нашего исследования закладывают основу для будущих исследований в области методов минимизации беспокойства педиатрических пациентов, которым необходимо удалить штифт. Такая простая вещь, как изменение клинического потока нашего текущего процесса удаления штифтов, например, удаление штифтов сразу после снятия гипсовой повязки и перед рентгенологическим исследованием, может сократить общее время ожидания удаления штифта и уменьшить тревогу пациента.

Таким образом, основной целью данного исследования является определение того, снижает ли удаление надмыщелковых штифтов сразу после снятия гипсовой повязки и перед рентгенологическим исследованием тревогу пациента и родителей/опекунов по сравнению с удалением штифта после снятия гипсовой повязки и рентгенологического исследования. Предполагается, что тревожная реакция пациента будет ниже при удалении штифтов сразу после снятия гипсовой повязки по сравнению с нашим текущим стандартом лечения. Во-вторых, это исследование будет направлено на определение того, существует ли связь между реакцией пациента на тревогу и тревогой их родителей/опекунов.

После согласия на участие в исследовании пациенты будут рандомизированы в одну из двух групп лечения — интервенционную или контрольную, — которые будут оцениваться в рамках данного исследования. Мы измерим тревогу пациента и родителей/опекунов в день удаления булавки. Мы планируем рандомизировать пациентов на два клинических потока: стандартный поток клиники (контрольное лечение) и изменение потока клиники (новое лечение).

Контрольная группа Пациенты контрольной группы: 1. Пойдут в гипсовую комнату для снятия гипса, 2. Пойдут в рентгенологию на рентген, 3. Будут осмотрены в палате для снятия стержня. Эти шаги являются нашим текущим стандартом лечения. Ортопед, техник литейной комнаты, разделяет и снимает верхнюю половину гипсовой повязки пациента. В радиологии для подтверждения рентгенологического заживления получают переднезаднюю (AP) и боковую рентгенограммы. В палате хирург или медсестра удаляют штифты с помощью плоскогубцев для удаления штифтов.

Группа вмешательства Пациенты в группе лечения должны: 1. Пойти в гипсовую комнату для снятия гипсовой повязки, 2. Сразу же после снятия гипсовой повязки получить спицы, 3. Направиться к рентгенологу для рентгенологического исследования, 4. Медицинский работник осматривает палату в клинической палате.

В обеих группах координатор исследования будет записывать оценку FLACC и ЧСС для пациентов и оценку STAIS-5 для родителей/опекунов. Обучение администрированию FLACC будет включать обсуждение под руководством PI (Yi-Meng Yen, MD, PhD) о 5 категориях, разъяснение определяющих характеристик поведения и методов оценки. Кроме того, координатор исследования уже обучен администрированию FLACC и может также обучать других координаторов исследования. Если для администрирования FLACC используется несколько координаторов исследования, будет оцениваться надежность.