Reducción de investigaciones preoperatorias de bajo valor en pacientes sometidos a cirugía de bajo riesgo (Pre-Op)

La atención de bajo valor se define como una prueba o tratamiento para el cual no hay evidencia de beneficio para el paciente o donde hay evidencia de más daño que beneficio.

Dentro de Canadá, los gobiernos provinciales han hecho de la reducción de la atención de bajo valor una prioridad. Choosing Wisely Canada (CWC) es una campaña dirigida por profesionales que reúne a profesionales médicos para abordar el problema de la atención de bajo valor. El CWC hace declaraciones declarativas sobre cuidados de bajo valor que deben evitarse en la práctica en una amplia gama de especialidades. Hasta la fecha, más de 70 sociedades canadienses de especialidades médicas han desarrollado más de 350 recomendaciones relacionadas con pruebas, tratamientos y procedimientos innecesarios.

La eliminación exitosa de la atención de bajo valor requiere que los actores clave (pacientes, proveedores de atención médica, gerentes y legisladores) cambien sus comportamientos y/o decisiones mientras trabajan en entornos de atención médica complejos. Las intervenciones para traducir la evidencia a la práctica pueden ser efectivas con la aplicación de enfoques conductuales. Las ciencias del comportamiento han informado métodos para identificar factores que explican e influyen en el comportamiento, seleccionando técnicas para abordar las barreras y reportando intervenciones de cambio de comportamiento. Estos enfoques aún no se han aplicado explícitamente de manera sistemática y basada en la teoría para informar las intervenciones para reducir la atención de bajo valor.

Para abordar esta brecha, Grimshaw y sus colegas desarrollaron Choosing Wisely De-Implementation Framework (CWDIF), un marco de proceso sistemático que utiliza herramientas de la ciencia del comportamiento para guiar el diseño, la evaluación y la escalabilidad de las intervenciones para reducir la atención de bajo valor. El CWDIF consta de cinco fases: Fase 0, identificación de áreas potenciales de atención médica de bajo valor; Fase 1, identificación de las prioridades locales para la implementación de las recomendaciones del CWC (es decir, la eliminación de la implementación de la atención de bajo valor); Fase 2, identificación de barreras para implementar las recomendaciones de CWC y posibles intervenciones para superarlas; Fase 3, evaluaciones rigurosas de los programas de implementación de la CAQ; y Fase 4, difusión de programas efectivos de implementación de la CAQ.

En Canadá, CWC proporciona una lista de elementos que se consideran atención de bajo valor para cada especialidad médica y las campañas provinciales de CWC han priorizado los elementos que son relevantes para cada provincia (Fase 0). La Sociedad Canadiense de Anestesiólogos hizo 3 recomendaciones de la CWC contra las pruebas preoperatorias de rutina antes de una cirugía de bajo riesgo. En 2015, CWC y Health Quality Ontario copatrocinaron un evento de partes interesadas de 60 líderes clave del sistema de salud en Ontario que identificaron pruebas preoperatorias de bajo valor, como electrocardiógrafos y radiografías de tórax antes de la cirugía de bajo riesgo como una prioridad clave (Fase 1) . Habiendo identificado las prioridades locales, es importante identificar los determinantes (barreras y facilitadores) de la atención particular de bajo valor que puede abordarse mediante la intervención (Fase 2). Un estudio cualitativo basado en la teoría con anestesiólogos y cirujanos de Ontario utilizó el marco de dominios teóricos para comprender los factores individuales, socioculturales y ambientales que influyen en el comportamiento en contextos específicos. Las barreras identificadas incluyeron conflicto sobre quién era responsable de ordenar la prueba (función e identidad social/profesional), incapacidad para cancelar las pruebas ordenadas por otros médicos (creencias sobre las capacidades e influencias sociales) y problemas logísticos con las pruebas que se completan antes de que los anestesiólogos vean. el paciente (Creencias sobre capacidades y Contexto ambiental y recursos). También hubo preocupaciones de que no realizar la prueba podría estar asociado con daños (Creencias sobre las consecuencias). Estos hallazgos llevaron al desarrollo de una intervención basada en la teoría que identifica a los anestesiólogos como el enfoque principal para solicitar pruebas y fortalece la responsabilidad dentro de los hospitales.

La siguiente fase del marco requiere la evaluación de la intervención basada en la teoría (Fase 3). Este estudio es un ensayo controlado aleatorio grupal en 22 hospitales en Ontario, Canadá, para determinar si las pruebas preoperatorias ordenadas por el anestesiólogo y respaldadas por una estrategia de implementación enfocada puede disminuir el uso de pruebas preoperatorias de bajo valor en pacientes sometidos a cirugías de bajo riesgo.