Riduzione delle indagini preoperatorie di basso valore nei pazienti sottoposti a chirurgia a basso rischio (Pre-Op)

L'assistenza di basso valore è definita come un test o un trattamento per il quale non vi è evidenza di beneficio per il paziente o dove vi è evidenza di più danni che benefici.

In Canada, i governi provinciali hanno reso prioritaria la riduzione dell'assistenza di basso valore. Choosely Wisely Canada (CWC) è una campagna condotta professionalmente che riunisce professionisti medici per affrontare il problema delle cure di basso valore. Il CWC rilascia dichiarazioni dichiarative su cure di basso valore che dovrebbero essere evitate nella pratica in un'ampia gamma di specialità. Ad oggi, oltre 70 società di specialità mediche canadesi hanno sviluppato oltre 350 raccomandazioni relative a test, trattamenti e procedure non necessari.

Il successo dell'implementazione dell'assistenza di basso valore richiede che gli attori chiave (pazienti, operatori sanitari, dirigenti e responsabili politici) cambino i loro comportamenti e/o decisioni mentre lavorano in ambienti sanitari complessi. Gli interventi per tradurre le prove in pratica possono essere efficaci con l'applicazione di approcci comportamentali. Le scienze comportamentali hanno metodi informati per identificare i fattori che spiegano e influenzano il comportamento, selezionare le tecniche per affrontare le barriere e segnalare gli interventi di cambiamento del comportamento. Questi approcci devono ancora essere applicati esplicitamente in modo sistematico e basato sulla teoria per informare gli interventi per ridurre l'assistenza di basso valore.

Per colmare questa lacuna, Grimshaw e colleghi hanno sviluppato il Choose Wisely De-Implementation Framework (CWDIF), un quadro di processo sistematico che utilizza strumenti della scienza comportamentale per guidare la progettazione, la valutazione e la scalabilità degli interventi per ridurre l'assistenza di basso valore. Il CWDIF si compone di cinque fasi: Fase 0, identificazione di potenziali aree di assistenza sanitaria di basso valore; Fase 1, identificazione delle priorità locali per l'attuazione delle raccomandazioni del CWC (ovvero, eliminazione dell'assistenza di basso valore); Fase 2, identificazione degli ostacoli all'attuazione delle raccomandazioni CWC e potenziali interventi per superarli; Fase 3, valutazioni rigorose dei programmi di attuazione della CWC; e Fase 4, diffusione di efficaci programmi di attuazione della CWC.

In Canada, CWC fornisce un elenco di elementi che sono considerati cure di basso valore per ciascuna specialità medica e le campagne CWC provinciali hanno dato la priorità agli elementi rilevanti per ciascuna provincia (Fase 0). La Canadian Anesthesiologists Society ha formulato 3 raccomandazioni CWC contro i test preoperatori di routine prima di un intervento chirurgico a basso rischio. Nel 2015, CWC e Health Quality Ontario hanno co-ospitato un evento delle parti interessate di 60 leader chiave del sistema sanitario in Ontario che hanno identificato test preoperatori di basso valore, come elettrocardiografi e radiografie del torace prima di interventi chirurgici a basso rischio come priorità chiave (Fase 1) . Dopo aver identificato le priorità locali, è importante identificare i determinanti (ostacoli e fattori abilitanti) della particolare assistenza di basso valore che possono essere affrontati con l'intervento (Fase 2). Uno studio qualitativo basato sulla teoria con anestesisti e chirurghi dell'Ontario ha utilizzato il Theoretical Domains Framework per comprendere i fattori individuali, socio-culturali e ambientali che influenzano il comportamento in contesti specifici. Le barriere identificate includevano conflitti su chi fosse responsabile dell'ordinazione dei test (ruolo e identità sociale/professionale), incapacità di annullare i test ordinati da colleghi medici (convinzioni sulle capacità e influenze sociali) e problemi logistici con i test completati prima che gli anestesisti vedessero il paziente (Convinzioni sulle capacità e Contesto ambientale e risorse). C'erano anche preoccupazioni sul fatto che il mancato test potesse essere associato a danni (convinzioni sulle conseguenze). Questi risultati hanno portato allo sviluppo di un intervento basato sulla teoria che identifica gli anestesisti come l'obiettivo principale per l'ordinazione dei test e rafforza la responsabilità all'interno degli ospedali.

La fase successiva del quadro richiede la valutazione dell'intervento basato sulla teoria (Fase 3). Questo studio è uno studio controllato randomizzato a grappolo in 22 ospedali dell'Ontario, in Canada, per determinare se i test preoperatori ordinati dall'anestesista e supportati da una strategia di implementazione mirata può ridurre l'uso di test preoperatori di basso valore in pazienti sottoposti a interventi chirurgici a basso rischio.