Minska lågt värde preoperativa undersökningar hos patienter som genomgår lågriskkirurgi (Pre-Op)

Vård med lågt värde definieras som ett test eller behandling för vilken det inte finns några bevis för patientnytta eller där det finns bevis för mer skada än nytta.

Inom Kanada har provinsregeringarna prioriterat att minska lågvärdig vård. Choosing Wisely Canada (CWC) är en professionellt ledd kampanj som samlar medicinsk personal för att ta itu med frågan om lågvärdig vård. CWC gör deklarativa uttalanden om vård av lågt värde som bör undvikas i praktiken inom ett brett spektrum av specialiteter. Hittills har över 70 kanadensiska medicinska specialitetsföreningar utvecklat över 350 rekommendationer som gäller onödiga tester, behandlingar och procedurer.

Framgångsrik avimplementering av vård med lågt värde kräver att nyckelaktörer (patienter, vårdgivare, chefer och beslutsfattare) ändrar sina beteenden och/eller beslut medan de arbetar i komplexa vårdmiljöer. Interventioner för att omsätta bevis i praktiken kan vara effektiva med tillämpning av beteendemässiga metoder. Beteendevetenskapen har välgrundade metoder för att identifiera faktorer som förklarar och påverkar beteende, välja tekniker för att ta itu med barriärerna och rapportera beteendeförändringsinterventioner. Dessa tillvägagångssätt har ännu inte explicit tillämpats på ett systematiskt och teoribaserat sätt för att informera interventioner för att minska lågvärdig vård.

För att komma till rätta med denna lucka utvecklade Grimshaw och kollegor Choosing Wisely De-Implementation Framework (CWDIF), ett systematiskt processramverk som använder verktyg från beteendevetenskap för att vägleda utformningen, utvärderingen och skalbarheten av interventioner för att minska lågvärdig vård. CWDIF består av fem faser: Fas 0, identifiering av potentiella områden av lågvärdig sjukvård; Fas 1, identifiering av lokala prioriteringar för implementering av CWC-rekommendationer (d.v.s. avimplementering av lågvärdig vård); Fas 2, identifiering av hinder för att implementera CWC-rekommendationer och potentiella insatser för att övervinna dessa; Fas 3, rigorösa utvärderingar av CWC:s genomförandeprogram; och Fas 4, spridning av effektiva CWC-implementeringsprogram.

I Kanada tillhandahåller CWC en lista över artiklar som anses vara vård av lågt värde för varje medicinsk specialitet och provinsiella CWC-kampanjer har prioriterat de artiklar som är relevanta för varje provins (fas 0). Canadian Anesthesiologists Society gav 3 CWC-rekommendationer mot rutinmässiga preoperativa tester före lågriskkirurgi. Under 2015 var CWC och Health Quality Ontario värdar för ett intressentevenemang med 60 viktiga hälsosystemledare i Ontario som identifierade lågt värde preoperativa tester, såsom elektrokardiografer och lungröntgen före lågriskkirurgi som en nyckelprioritet (Fas 1) . Efter att ha identifierat de lokala prioriteringarna är det viktigt att identifiera bestämningsfaktorer (barriärer och möjliggörare) för den särskilda lågvärdiga vård som kan åtgärdas genom intervention (fas 2). En teoribaserad kvalitativ studie med anestesiologer och kirurger i Ontario använde Theoretical Domains Framework för att förstå individuella, sociokulturella och miljöfaktorer som påverkar beteendet i specifika sammanhang. Barriärer som identifierades var konflikter om vem som var ansvarig för testbeställningen (social/professionell roll och identitet), oförmåga att avbryta tester som beställts av andra läkare (övertygelser om förmåga och sociala influenser) och logistiska problem med att tester genomfördes innan anestesiologerna träffar patienten (övertygelser om förmågor och miljökontext och resurser). Det fanns också farhågor om att inte testning kan vara förknippad med skador (Beliefs about Consequences). Dessa fynd ledde till utvecklingen av en teoriinformerad intervention som identifierar anestesiologer som det primära fokus för beställning av tester och stärker ansvarsskyldigheten inom sjukhus.

Nästa fas av ramverket kräver utvärdering av den teoriinformerade interventionen (fas 3). Denna studie är en kluster randomiserad kontrollerad studie på 22 sjukhus i Ontario, Kanada för att avgöra om preoperativa tester beställts av anestesiolog och stöds av en fokuserad implementeringsstrategi kan minska användningen av lågvärdiga preoperativa tester hos patienter som genomgår lågriskoperationer.